1. Pflegeversicherungsleistungen im Überblick

Leistungen für Pflegebedürftige

1. Häusliche Pflege durch ambulante Pflegedienste, § 36 SGB XI, Pflegesachleistungen

2. Pflegegeld - häusliche Pflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen (ehrenamtliche Pflege), § 37 SGB XI

3. Pflegesachleistungen und Pflegegeld werden kombiniert - §38 SGB XI, Kombinationsleistungen

4. Verhinderungspflege, sofern bei häuslicher Pflege die Laienpflegekraft ausfällt - § 39 SGB XI, Verhinderung der Pflegeperson

Kostenübernahme für eine Ersatzpflegekraft, z. B. eines Pflegedienstes. Die Leistung wird neben anderen Sachleistungen gewährt. Für Stunden, Tage, Wochen bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr.

Vorpflegezeit von mindestens sechs Monaten. Leistungsbeträge:

5. Pflegehilfsmittel und Wohnungsanpassung zur Unterstützung der häuslichen Pflege, §40 SGB XI

6. Tagespflege/Nachtpflege, teilstationäre Pflege als Ergänzung zur häuslichen Pflege, § 41 SGB XI

Seit dem 1. Juli 2008 können zusätzlich zu dem vollen Pflegegeld oder den Sachleistungen des Pflegedienstes 50 % der Tages- und Nachtpflegeleistungen beansprucht werden. Diese 50 % dürfen allerdings nur für die Tages-/Nachtpflege verwendet werden - ansonsten verfallen sie. Die Kombination von Sachleistung und Pflegegeld mit der Tagespflege ist möglich, hierbei kann die Tagespflege, zu Lasten der anderen Leistungen, bis zum vollen Leistungsanspruch ausgeschöpft werden. Der höchstmögliche Gesamtanspruch aus der Kombination beträgt das 1,5-Fache des Sachleistungsanspruches.

7. Kurzzeitpflege, vorübergehende stationäre Pflege zur Ergänzung der häuslichen Pflege, §42 SGB XI

Kostenübernahme für bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr

8. Vollstationäre Pflege, Pflege in Pflegeheimen oder in speziellen Einrichtungen für Behinderte, §43 SGB XI

9. Zusätzliche Betreuungsleistungen, ergänzende Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

Leistungen für Pflegende

1) Soziale Sicherung der Laienpflegeperson, ergänzende Leistungen für ehrenamtlich Pflegende (Beiträge zur Rentenversicherung, § 44 SGB XI)

2) Beratung, Schulung, Anleitung

Pflegende Angehörige oder sonstige Laienpfleger werden gemeinsam mit den Pflegebedürftigen in der Häuslichkeit, ggf. im Krankenhaus, beraten und unterstützt oder die Pflegepersonen werden in Kursen geschult (§ 45 SGB XI).

2. Einleitung und Erläuterung von Fachbegriffen:

Die Leistungen rund um das Leben mit Pflegebedürftigkeit

Hilfe und Unterstützung für ein Leben mit Hilfe- und Pflegebedarf gibt es über unterschiedliche Wege. Auch die Kosten dafür werden von verschiedenen Stellen getragen oder bezuschusst. Diese Broschüre will die Möglichkeiten einfach und transparent darstellen. Dabei werden auch alle Neuerungen durch die Pflegeversicherungsreform, die zum 1. Juli 2008 in Kraft getreten ist, dargestellt.

Diese Broschüre ist geschrieben für Hilfe- und Pflegebedürftige, ihre Angehörigen und Pflegepersonen sowie alle anderen Interessierten. Neben der ausführlichen Erklärung der einzelnen Regelungen helfen lebensnahe Beispiele sowie Praxisfragen am Ende des jeweiligen Kapitels, die schwierige Materie zu verstehen.

Der Text beruht auf dem Stand Juni 2010. Trotz sorgfältiger Recherche kann für alle Angaben keine Gewähr übernommen werden.

2.1 Struktur und wichtige Begriffe

Einige Namen und Begriffe sind für das Verständnis dieser Broschüre hilfreich. Sie werden hier einführend erläutert:

Die gesetzlichen Grundlagen der sozialen Leistungen sind in den so genannten Sozialgesetzbüchern (kurz: SGB) zusammengefasst. Für den Bereich Krankenversicherung ist es das Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V), für die Pflegeversicherung ist es das Sozialgesetzbuch Elf (SGB XI) und für die Leistungen der Sozialhilfe ist es das Sozialgesetzbuch Zwölf (SGB XII).

Da die private Krankenversicherung in der Regel zumindest die Leistungen auf dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung anbietet, werden hier nur die Grundlagen und gesetzlichen Regelungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenkassen (z. B. AOK, DAK, BKK, IKK) dargestellt. Im Bereich der Pflegeversicherung sind die Rahmenbedingungen sowohl der gesetzlichen als auch der privaten Pflegeversicherung identisch.

3. Die Pflegeversicherung

Die folgenden Kapitel 3 bis 6 behandeln ausführlich die Pflegeversicherung und ihre Leistungen. Alle Paragrafenangaben (§) beziehen sich also auf das Pflegeversicherungsgesetz SGB XI.

Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz, das zum 1. Juli 2008 in Kraft getreten ist, sind eine ganze Reihe von Vorschriften verändert worden. Wir stellen hier den aktuellen Stand dar, weisen aber auch im Einzelfall auf Veränderungen gegenüber der Vergangenheit hin. Schon jetzt steht fest, dass zum 01.01.2012 die Leistungen der Pflegeversicherung noch einmal angehoben werden. Wir haben die jeweiligen Beträge mit Datum dargestellt. In den Textbeispielen gehen wir immer von den Leistungssummen ab dem 1. Januar 2010 aus.

3.1 Das Teilkaskoprinzip

Die Einführung der Pflegeversicherung 1995 war ein wichtiger Schritt, um die pflegerische Versorgung zu verbessern. Viel mehr Menschen als vorher erhalten dadurch Pflegeleistungen. Ende 2007 waren ca. 2,25 Millionen Bundesbürger als pflegebedürftig eingestuft, davon allein über 1,1 Millionen in die Pflegestufe I. Die Pflegeversicherung wurde als Ergänzung und „soziale Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit" (Gesetzestitel) eingeführt. Sie hat nicht zum Ziel, alle notwendigen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit im vollen Umfang zu finanzieren, sondern sie kann die Pflegebedürftigen mit ihren Leistungen nur anteilig unterstützen.

Mit Einführung der Pflegeversicherung ist es daher zu einer deutlichen finanziellen Entlastung der Pflegebedürftigen gekommen. Aber es wird nicht alles finanziert, was der Einzelne tatsächlich braucht, sondern nur ein Teil davon. Begründet wird dies auch durch die finanzielle Belastung der Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Aktuell beträgt der Beitragssatz 1,95 %, der in der Regel hälftig von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu bezahlen ist (nur in Sachsen tragen Arbeitnehmer den Beitrag weitgehend selbst, dafür ist der in den anderen Bundesländern gestrichene Feiertag Buß- und Bettag in Sachsen weiterhin ein Feiertag). Rentner tragen den gesamten Beitragssatz allein, kinderlose Beitragszahler zahlen einen Zuschlag in Höhe von 0,25%. Angesichts des demografischen Wandels und der Zunahme der Pflegebedürftigkeit sollte jeder Einzelne für sich überlegen, was ihm die Pflege wert ist. Nach Ansicht des Bundesverbands privater Anbieter sozialer Dienste, der diese Broschüre herausgibt, ist auch ein höherer Beitragssatz vertretbar oder der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung bedenkenswert, um die Versorgung von pflegebedürftigen Menschen weiter zu verbessern. Auch das Bundesministerium für Gesundheit plädiert in seinen neuen Broschüren zur Pflegeversicherungsreform für eine weitergehende private Absicherung.

3.2 Die „neue" Beratung

Mit der Pflegeversicherungsreform 2008 wollte der Gesetzgeber die Beratung der Pflegebedürftigen stärken, obwohl auch bisher schon die Pflegedienste und Pflegeheime die Pflegebedürftigen beraten - nicht nur, wenn es im akuten Versorgungsfall um die konkrete Absprache von Leistungen und Möglichkeiten geht.

Der Gesetzgeber hat zwei neue Beratungsmöglichkeiten eingeführt:

• Versicherte erhalten das Recht auf individuelle Pflegeberatung durch Pflegeberater der Pflegekassen oder durch von den Pflegekassen beauftragte Stellen.

• Es sollen, sofern das jeweilige Bundesland das will, wohnortnahe „Pflegestützpunkte" eingerichtet werden, an denen man Informationen rund um die Versorgung im Wohnquartier bekommen soll.

3.2.1 Die Pflegeberatung der Pflegekasse bzw. der von ihr beauftragten Stellen

Die Pflegekassen mussten die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen schon immer durch Informationen und Beratung unterstützen; dies ist in § 7 SGB XI seit Einführung der Pflegeversicherung festgelegt. Alle Pflegebedürftigen sollen bereits bei Antragstellung beispielsweise mit Preisvergleichslisten über die jeweiligen ambulanten und stationären Anbieter informiert werden.

Dazu kommt nun das neue Recht der Versicherten auf individuelle Pflegeberatung durch einen ausgebildeten Pflegeberater der Pflegekassen (oder im Auftrag der Pflegekassen) (§ 7 a SGB XI). Seit 1. Januar 2009 kann dann jeder Pflegebedürftige eine solche Pflegeberatung in Anspruch nehmen, muss es aber nicht. Der Pflegeberater der Pflegekasse würde dann auf der Basis der individuellen Situation gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen sowie seinen Pflegepersonen einen Versorgungsplan erstellen und alle Beteiligten beraten.

Der Gesetzgeber hat diese Pflegeberatung bei den Pflegekassen angesiedelt, weil er davon ausgeht, dass die Pflegekassenmitarbeiter neutral und im Sinne des Pflegebedürftigen beraten. Diese müssen beispielsweise auch für die Pflegekasse unter Umständen teurere Versorgungsformen empfehlen, wenn sie sachgerecht sind (siehe auch § 20 Abs. 2 SGB X: „Die Behörde hat alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen."). Falls Kassenmitarbeiter „falsch" beraten, hat die Kasse evtl. dafür auch zu haften (siehe das Urteil des Bundessozialgerichts vom 30. Januar 2001, Aktenzeichen BR 3 KR 27/01 R).

Bisher haben einige Pflegekassen Pflegekräfte zur Beratung zu den Pflegebedürftigen geschickt, vor allem auch im Zusammenhang mit Behandlungspflegeleistungen der Krankenversicherung. Nicht immer war die Beratung durch die Pflegeberater der Kassen im Sinne der Patienten. Die neuen Pflegeberater haben einen deutlich klareren rechtlichen Rahmen und sind damit dem „Kundenwohl" verpflichtet. Jeder Pflegebedürftige kann selbst entscheiden, wer ihn wie und wann (weiterhin) berät.

bpa-Pflegeeinrichtungen haben eine langjährige Erfahrung mit der Beratung rund um alle Fragen der Pflege und Versorgung (siehe auch die Beratung/Schulung nach §45 SGB XI, Seite 55). Auch durch die bpa-Pflegeeinrichtungen können Sie sich weiterhin beraten lassen. Über die einzelnen Beratungsangebote informiert Sie gern die bpa-Einrichtung, die Ihnen diese Broschüre (siehe Rückseite) überreicht hat.

3.2.2 Die Pflegestützpunkte (nach §920 SGBXI)

Im Gesetz ist festgelegt, dass die Bundesländer über die Einführung von Pflegestützpunkten entscheiden. Wenn ein Bundesland Pflegestützpunkte aufbauen möchte, sind die Pflegekassen dazu verpflichtet. Da es in vielen Ländern schon gute Beratungsstrukturen gibt und auch die Pflegeeinrichtungen Pflegeberatung anbieten (s. o.), haben nicht alle Bundesländer Pflegestützpunkte durch die Pflegekassen eingeführt. Sofern Sie weitergehenden Beratungsbedarf haben, fragen Sie Ihre Pflegeeinrichtung nach dem nächsten Pflegestützpunkt oder anderen Beratungsangeboten.

Im Pflegestützpunkt selbst bekommt man, anders als der Name vermuten lässt, gar keine Pflege, sondern nur Beratung. Die im Gesetz geplanten Pflegestützpunkte sind zunächst nichts anderes als wohnortnahe Beratungsstellen. Solche Beratungsstellen gibt es je nach Bundesland schon in unterschiedlicher Form und Trägerschaft. Die Mitarbeiter dieser Stützpunkte werden in der Regel bei den Pflegekassen oder Sozialhilfeträg ern angestellt sein. Da der Begriff „Pflegestützpunkt" nicht geschützt ist, kann jeder (Pflegedienste, Pflegeheime, städtische Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, ...) sich Pflegestützpunkt nennen und seine Beratungsleistung entsprechend anbieten.

Welches Angebot der Pflegebedürftige und seine Angehörigen in Anspruch nehmen, darf jeder selbst entscheiden.

3.3 Die Einstufung: Wann liegt Pflegebedürftigkeit mit welcher Stufe vor?

Voraussetzung für den Bezug von Pflegeversicherungsleistungen ist die Einstufung, genau genommen sind dies heute zwei verschiedene Einstufungsverfahren:

• die Einstufung nach Pflegestufen (Definition siehe nächsten Abschnitt) sowie

• die Einstufung für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (§45 a SGB XI; Definition auf Seite 21). Dies betrifft vor allem Menschen mit demenziellen Erkrankungen. Bisher konnten Menschen mit demenziellen Erkrankungen nur Betreuungsleistungen aus der Pflegeversicherung erhalten, wenn sie einer Pflegestufe zugeordnet waren. Seit der Reform 2008 ist dies nicht mehr so. Auch Versicherte ohne eine Pflegestufe können nun Betreuungsleistungen erhalten. Somit ist auch bei einer Ablehnung der Pflegestufe der Betreuungsbedarf eigenständig zu prüfen.

3.3.1 Die Kriterien der Pflegestufen

Das Pflegeversicherungsgesetz regelt sehr genau die einzelnen Kriterien für die Pflegestufen. Im Gesetzestext ist dies folgendermaßen formuliert:

„Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung (1) für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens (4) auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate (2), in erheblichem oder höherem Maße (5) (§ 15 SGB XI) der Hilfe (3) bedürfen."

Die Definition gliedert sich in fünf verschiedene Bestandteile, die hier einzeln vorgestellt werden.

(1) Unter Krankheiten oder Behinderungen

werden alle denkbaren Krankheitsbilder zusammengefasst, die zu einer dauerhaften Pflegebedürfigkeit führen können.

(2) Unter „voraussichtlich für mindestens sechs Monate"

ist nicht zu verstehen, dass die Pflegebedürftigkeit so lange schon dauern muss. Es muss nur feststehen, dass die Krankheitsdiagnose so lange gültig sein wird bzw. der Zustand des Versicherten sich nicht ändert: Nach einem Schlaganfall kann man schon am nächsten Tag als pflegebedürftig eingestuft werden. Gleiches gilt auch, wenn der Pflegebedürftige voraussichtlich nicht mehr so lange leben wird, beispielsweise bei einer schweren Krebserkrankung.

(3) Die Hilfe

besteht aus fünf Varianten: Es sind die Unterstützung, die teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder die Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

Als Hilfe zählt also nicht nur, wenn man etwas selbst macht, z. B. das Gesicht des Pflegebedürftigen wäscht, sondern es zählt auch als Hilfe, wenn man nur den Waschlappen anreicht und den Pflegebedürftigen ermuntert, das Gesicht zu waschen.

Die Frage, ob der Pflegebedürftige tatsächlich Hilfe braucht, kann man am besten beantworten, wenn man sich Folgendes überlegt:

- Was wäre, wenn der Pflegebedürftige allein wäre?

- Würde er sich allein waschen?

- Weiß er (noch), dass er sich waschen sollte?

- Kann er sich allein waschen?

(4) Die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind im Gesetz festgelegt. Nur die Hilfe (-Leistung) bei diesen Verrichtungen zählt in Bezug auf die Einstufung. Dies sind:

im Bereich der Körperpflege

• das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung,

im Bereich der Ernährung

• das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme (Anreichen) der Nahrung,

im Bereich der Mobilität

• das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung

• das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen (immer nur in Bezug auf den Lebensbereich des Pflegebedürftigen).

Die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität werden zur so genannten Grundpflege zusammengefasst.

Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen

Diesen Begriff bezeichnet Krankenpflegemaßnahmen (siehe häusliche Krankenpflege Seite 67), die nicht zum Katalog der täglich wiederkehrenden Verrichtungen gehören, die aber vom Arbeitsablauf her unmittelbar mit einer dieser Verrichtungen zusammenhängen: Das sind zum Beispiel das Einreiben mit einer vom Arzt verordneten Hautcreme unmittelbar nach dem Duschen oder das Anziehen von Kompressionsstrümpfen beim Anziehen der anderen Kleidung.

Unabhängig davon, ob diese Leistungen von der Krankenkasse als häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V finanziert und durch den Pflegedienst erbracht werden (z. B. medizinische Einreibung bzw. An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II), wird ihr Zeitaufwand immer bei der Begutachtung berücksichtigt.

Die Zeit für diese Leistungen zählt somit für die Einstufung, auch wenn die Leistung später/weiterhin ein Pflegedienst erbringt und es die Krankenkasse bezahlt. Diese Klarheit gibt es erst durch die Gesundheitsreform aus dem April 2007, vorher gab es hier zum Teil gegensätzliche Regelungen. Falls man solche Leistungen erhält, sollte man die Einstufung daraufhin überprüfen, ob die Zeit bei der Pflegestufe berücksichtigt wurde oder nicht.

(5) ... „in erheblichem oder höherem Maße"

Nur wer „in erheblichem Maß" der Hilfe bedarf, erhält Leistungen der Pflegeversicherung. Das legt die Definition der Pflegebedürftigkeit (s. oben Abschnitt 3.3.1.) fest. Die Zeit, die für die Hilfe bei den Verrichtungen benötigt wird, dient zur Einteilung in die verschiedenen Pflegestufen.

Maßstab für die Zeitermittlung ist ein Familienangehöriger oder eine andere, nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson, also ein „Amateur" und kein „Profi". Je pflegebedürftiger ein Mensch ist, desto mehr Zeit braucht ein Angehöriger für dessen Pflege.

Bei der Abgrenzung der Zeit zählt auch die Vor- und Nachbereitung für die einzelne Leistung dazu (z. B. Waschlappen und Wasserschüssel vorbereiten zum Waschen im Bett).

3.3.2 Die eigentliche Pflegestufeneinteilung Folgende Stufungen sieht das Gesetz vor:

Pflegestufe I: erhebliche Pflegebedürftigkeit

Dabei muss Hilfebedarf bestehen für insgesamt wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) mindestens einmal täglich sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.

Der Gesamtbedarf muss mindestens 90 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 45 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe I zugeordnet zu werden.

Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftigkeit

Hilfebedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.

Der Gesamtbedarf muss mindestens 180 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 120 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe II zugeordnet zu werden.

Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftigkeit

Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts, aus dem Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.

Der Gesamtbedarf muss mindestens 300 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 240 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe III zugeordnet zu werden.

Die Besonderheit der Pflegestufe III ist der nächtliche Hilfebedarf (in der Zeit von 22.00 Uhr bis 6.00 Uhr): wenn der Pflegebedürftige in dieser Zeit ohne weitere Störung schlafen kann, liegt keine Pflegestufe III vor, selbst wenn in der übrigen Zeit die Versorgung deutlich mehr als 240 Minuten pro Tag dauert.

Eine Sonderform der Pflegestufe III ist die Härtefallregelung. Nur wer die Pflegestufe III hat, kann zusätzlich als Härtefall anerkannt werden!

Härtefallregelung: Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand

• Voraussetzung: Pflegestufe III

• Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität von mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, ist erforderlich (bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen) oder

• die Grundpflege für den Pflegebedürftigen kann auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden. Das zeitgleiche Erbringen der Grundpflege des Nachts durch mehrere Pflegekräfte erfordert, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Pflegeperson, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z. B. Angehörige), tätig werden muss.

3.3.3 Der Antrag und der Ablauf der Einstufung

Leistungen der Pflegeversicherung erhält nur derjenige, der einen Antrag stellt. Der Antrag kann auch formlos bei der eigenen Pflegekasse gestellt werden (diese ist in der Regel identisch mit der Krankenkasse). Da mögliche Leistungen immer ab Antragstellung bewilligt werden, ist es sinnvoll, frühzeitig einen Antrag zu stellen. Oftmals bekommt man zusätzlich von der Pflegekasse ein Antragsformular zugeschickt, das man ausfüllen soll.

Meist werden folgende Punkte abgefragt:

• Name, Versichertennummer, Geburtsdatum, Anschrift

• Erstantrag oder Höherstufungsantrag

Antrag auf Leistungen:

Folgende Leistungsarten können beantragt werden: Ambulante Leistungen:

• Sachleistungen (durch Pflegedienste) als alleinige Leistung

• Pflegegeld (für die Pflegepersonen) als alleinige Leistung

• Kombinationsleistung (von Sach- und Geldleistung): evtl. soll hier auch ein Prozentanteil angegeben werden. Im Zweifelsfall sollte dazu keine Angabe gemacht werden.

• Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 a SGB XI) (Teil-) Stationäre Leistungen:

• Tages- und/oder Nachtpflege (teilstationär)

• Vollstationäre Leistung

Folgende weitere Angaben sind in der Regel im Antragsformular zu machen:

• Angaben zur Beihilfe (falls der Pflegebedürftige beihilfeberechtigt ist)

• Angabe von anderen Leistungsträgern wie der Unfallversicherung. Wenn die Pflegebedürftigkeit die Folge eines Unfalls ist, dann wäre die jeweilige Unfallversicherung oder Berufsgenossenschaft dafür zuständig.

• Angabe, wer (bisher) die Pflege durchführt: Hier sind auch schon vorhandene Pflegepersonen zu nennen, aber auch ein Pflegedienst.

• Angabe einer Bankverbindung (notwendig für die Überweisung des [evtl. auch nur anteiligen] Pflegegeldes)

• Angabe des Hausarztes und Einverständniserklärung, dass der MDK medizinische Daten abfragen darf

• Einverständniserklärung zum Hausbesuch durch den MDK

• Ist Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt (beim Arbeitgeber)? Siehe auch Seite 65.

Unabhängig von den zu Beginn beantragten Leistungen können jederzeit auch andere Leistungen gewählt werden, so dass die erste Wahl nicht dauerhaft bindend ist. Die Beschreibung der verschiedenen Leistungen finden Sie dann in den weiteren Kapiteln dieser Broschüre.

Der weitere Ablauf des Antragsverfahrens sieht folgendermaßen aus:

1) Die Pflegekasse beauftragt den MDK mit einer Begutachtung bei Ihnen zu Hause, im Pflegeheim oder auch im Krankenhaus.

2) Der Mitarbeiter des MDK kündigt seinen Besuch rechtzeitig an.

3) Der Mitarbeiter des MDK kommt zu Besuch und erstellt ein Gutachten über die Einstufung nach Pflegestufen und über eine mögliche Einstufung bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (siehe Seiten 21 und 47).

4) Die Pflegekasse entscheidet unter Berücksichtigung des Gutachtens des MDK über die Pflegestufe und schickt Ihnen den Bescheid zu.

Durch die Pflegeversicherungsreform 2008 ist der zeitliche Ablauf per Gesetz neu festgelegt worden (§ 18 SGB XI):

• Spätestens fünf Wochen nach Antragstellung hat die Pflegekasse in jedem Fall einen Bescheid über die Pflegestufe bzw. Ablehnung an den Versicherten zu schicken.

• Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, kann eine Begutachtung (ob eine Pflegestufe vorliegt oder nicht) auch in der Einrichtung erfolgen. Diese ist unverzüglich, innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags, durchzuführen. Die gleiche kurze Prüfungszeit gilt auch, wenn sich der Versicherte in einem Hospiz aufhält oder ambulant palliativ versorgt wird.

• Bei der Ankündigung von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber (siehe auch Seite 65) ist eine Begutachtung, auch zu Hause, innerhalb von zwei Wochen durchzuführen. In diesem Fall ist der MDK auch verpflichtet, den Pflegebedürftigen eigenständig über die Empfehlung an die Pflegekasse zu informieren.

Damit sollen die langen Begutachtungsverfahren (von bis zu drei Monaten) der Vergangenheit angehören. Ob die Begutachtungen in der Praxis nun wirklich so schnell funktionieren, bleibt abzuwarten; in jedem Fall hat der Versicherte einen gesetzlichen Anspruch darauf. Sollte die Zeit zwischen Antrag und Bescheid länger dauern als fünf Wochen, sollten Sie sich (evtl. nach Rücksprache mit Ihrer Pflegeeinrichtung) an die Pflegekasse wenden.

Der Pflegebedürftige kann bei der Pflegekasse die Aushändigung des Gutachtens (bzw. eine Kopie) beantragen. Das ist sinnvoll, um zu erfahren, welchen Bedarf auch weitergehender Leistungen der MDK anerkannt hat. Stellt der MDK einen Bedarf an Rehabilitationsmaßnahmen fest, hat der Versicherte auf der Grundlage dieser Feststellung einen Anspruch auf Reha-Maßnahmen. Die Maßnahmen gelten als beantragt aufgrund der Feststellung durch den MDK, und die Pflegekasse soll die Leistungsgewährung überwachen.

3.3.4 Der Einstufungsbesuch durch den MDK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) meldet sich zur Begutachtung schriftlich an und nennt einen Termin. Falls man verhindert ist, sollte man einen Ersatztermin direkt mit dem MDK besprechen. Die Begutachtung findet in der Regel i

bedürftigen (bei ambulanter Pflege), im Pflegeheim, im Krankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung statt. Verweigert der Pflegebedürftige dem Gutachter des MDK den Zutritt zur Wohnung, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern oder evtl. kürzen.

Es ist sinnvoll und hilfreich, bei der Begutachtung auch die Pflegekräfte eines/Ihres Pflegedienstes hinzuzuziehen. Dann ist einerseits der Pflegebedürftige nicht allein (die Situation wird von vielen als stressig erlebt), andererseits kann die Pflegeperson sagen, wie viel Zeit sie für die Unterstützung aufwendet, und die Pflegekraft kann die Informationen ergänzen und stützen. Ist ein Pflegedienst schon in der Pflege aktiv, sollte man ihn über den Termin informieren, Angehörige und Pflegepersonen sollten möglichst auch einbezogen werden. Bei der Begutachtung im Heim sollten die Pflegekräfte entsprechend rechtzeitig vorher informiert und hinzugebeten werden.

Die Gutachter des MDK sind in der Regel Ärzte oder Pflegefachkräfte. Im Rahmen des Besuchs wird der Mitarbeiter des MDK keine verbindliche Aussage zu einer Pflegestufe machen.

Für die Begutachtung haben die Pflegekassen eine ausführliche Richtlinie zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit erlassen, die für die Pflegekassen und den MDK verbindlich ist (die jeweils aktuelle Fassung erhalten Sie unter www.mds-ev.de, über Ihre Pflegekasse oder Ihre Pflegeeinrichtung). Im Folgenden wird die Fassung vom 6. Mai 2006 zugrunde gelegt.

Die Richtlinie beschreibt sehr genau auf fast 200 Seiten, wie der Prüfer vorzugehen und wie er das zugrunde liegende Gutachtenformular auszufüllen hat. Die für die Praxis wichtigsten Punkte werden hier anhand der Gliederung des Gutachtenformulars dargestellt:

3.3.5 Versorgungssituation und pflegerelevante Vorgeschichte

Im ersten Teil fragt der Gutachter die allgemeine Versorgungssituation ab, also was genau momentan von den Pflegepersonen oder anderen wie Pflegediensten oder Pflegeheimen an Pflege durchgeführt wird.

Bei der Angabe der Pflegepersonen ist es wichtig, dass Sie alle Personen benennen, die tatsächlich bei den „täglich wiederkehrenden Verrichtungen" (siehe Seite 14) helfen, beispielsweise auch die Nachbarin, die einmal in der Woche einkauft. Diese Angaben sind vor allem wichtig für die soziale Absicherung der Pflegepersonen, in jedem Fall für die Unfallversicherung (siehe Seite 64).

Der Gutachter wird, nachdem er selbst den Zeitaufwand ermittelt hat, auch prüfen müssen, ob diese Angaben in sich nachvollziehbar sind (im fünften Teil des Gutachtens).

Im zweiten Teil hat der Gutachter die pflegerelevante Vorgeschichte sowie die Wohnsituation zu beschreiben. Hier sind auch ungünstige räumliche Umstände wie das weit vom Schlafzimmer entfernte Badezimmer, die Badewanne (statt Dusche) etc. zu beschreiben.

BEISPIEL: Ein weit entfernt liegendes Badezimmer bedeutet praktisch, dass der Zeitaufwand, um dahin zu gehen, höher ist, als wenn das Badezimmer direkt neben dem Schlafzimmer liegt.

Die individuelle Wohnsituation ist deshalb wichtig für die zeitliche Ermittlung der einzelnen Verrichtungen, hier vor allem das Gehen.

Bei der Begutachtung in einer Einrichtung bzw. für den Einzug in ein Pflegeheim wird eine durchschnittliche Wohnsituation zugrunde gelegt (diese Durchschnittswohnung liegt im ersten Stock, besteht aus zwei Zimmern, Küche, Diele und einem nicht barrierefreien Bad, die Wohnung ist nicht „behindertengerecht" ausgestattet). Würde man die barrierefreien Verhältnisse in einem Pflegeheim zugrunde legen, wären die Zeiten kürzer und es wäre eine Benachteiligung im Gegensatz zu Pflegebedürftigen, die zu Hause wohnen.

Im dritten Teil des MDK-Gutachtens sind die gutachterlichen Befunde festzuhalten. Gemeint sind damit die Beschreibung des körperlichen Allgemeinzustandes, die vorhandenen Schädigungen/Beeinträchtigungen und deren Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens. Dazu kommen die pflegebegründenden Diagnosen.

3.3.6 Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz

Wichtig für die Leistungen für Menschen mit demenziellen Erkrankungen ist Punkt 3.5 des Gutachtenformulars: das so genannte Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz.

Unter Screening (zu Deutsch ungefähr „Siebtest") ist eine erste Bestandsaufnahme zu verstehen, die der Gutachter durchführt. Er prüft damit, ob das ausführlichere Assessment („Auswahlverfahren") durchzuführen ist. Das Screening fragt nach Auffälligkeiten in folgenden Bereichen:

• Orientierung,

• Antrieb/Beschäftigung,

• Stimmung,

• Gedächtnis,

• Tag-/Nachtrhythmus,

• Wahrnehmung und Denken,

• Kommunikation/Sprache,

• situatives Anpassen sowie

• soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen.

Wenn der Gutachter hier mindestens eine Auffälligkeit feststellt,

• deren Ursache eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, eine geistige Behinderung oder eine psychiatrische Erkrankung ist und

• die regelmäßig und dauerhaft (voraussichtlich für mindestens sechs Monate) zu einem Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf führt,

hat er das weitere Assessment durchzuführen.

Der Gesetzgeber hat eine Liste von 13 Schädigungen und Funktionsstörungen im Gesetzestext festgelegt. Diese so genannten Items (Englisch, so viel wie „Posten, Elemente") sind:

1) unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);

2) Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;

3) unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;

4) tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;

5) im situativen Kontext inadäquates Verhalten;

6) Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;

7) Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;

8) Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;

9) Störung des Tag-Nacht-Rhythmus;

10) Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;

11) Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;

12) ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;

13) zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Im Rahmen der Begutachtungsrichtlinie, Anlage 2, wird anhand von praktischen Beispielen verdeutlicht, wie die Bewertung dieser Punkte zu verstehen ist:

BEISPIEL zu 1): Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs (Weglauftendenz) „Ein ,Ja' ist zu dokumentieren, wenn der Antragsteller seinen beaufsichtigten und geschützten Bereich ungezielt und ohne Absprache verlässt und so seine oder die Sicherheit anderer gefährdet. Ein Indiz für eine Weglauftendenz kann sein, wenn der Betroffene z. B.:

• aus der Wohnung heraus drängt,

• immer wieder seine Kinder, Eltern außerhalb der Wohnung sucht bzw. zur Arbeit gehen möchte,

• planlos in der Wohnung umherläuft und sie dadurch verlässt."

(aus Anlage zu Anlage 2, Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, Stand: 11. Mai 2006)

Der Gutachter muss feststellen, ob Alltagseinschränkungen

a) in erheblichem Maße oder

b) in erhöhtem Maße

vorliegen.

Diese zwei Stufen führen zu unterschiedlich hohen Leistungen in Höhe von monatlich 100,00 € oder 200,00 € (siehe Seite 47). Die Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz in Heimen werden auf Seite 62 erläutert.

Zu a) Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen

• wenigstens in zwei Bereichen (s. o. „Items"), davon

• mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9,

• dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.

Zu b) Erhöhte eingeschränkte Alltagskompetenz Die Alltagskompetenz ist erhöht eingeschränkt, wenn

• eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt und

• zusätzlich bei mindestens einem weiteren Item aus den Bereichen 1, 2, 3, 4, 5, 9 und 11 dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen festgestellt werden.

Hinweis für alle Begutachtungen vor dem 1. Juli 2008

Da es die erweiterte Einstufung in zwei Gruppen erst seit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 2008 gibt, muss im Einzelfall geprüft werden, ob bei einer Begutachtung vor dem 1. Juli 2008 dieses Assessment durchgeführt wurde. Das war bisher weder bei Versicherten, die offensichtlich keine Pflegestufe haben (abgelehnte Anträge), noch bei Pflegebedürftigen in Pflegeheimen verpflichtend der Fall. In diesen Fällen hat eine Begutachtung zumindest dieses Punktes zu erfolgen.

Bei Pflegebedürftigen im Pflegeheim wird über das Heim für die aktuellen Bewohner übergangsweise ein vereinfachtes Einstufungsverfahren durchgeführt (siehe auch: Leistungen im Heim, Seite 62).

Wer bis 30. Juni 2008 schon Leistungen für zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von jährlich 460,00 Euro erhalten hat, erhält seit 1. Juli 2008 automatisch Leistungen in Höhe des Grundbetrags von 100,00 Euro monatlich (1.200,00 Euro jährlich), ohne dass eine erneute Begutachtung durch den MDK erforderlich ist.

Wird der erhöhte Betrag von bis zu 200,00 Euro monatlich beantragt und liegt ein früheres Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz vor, prüft zunächst die Pflegekasse, ob in diesem Assessment bereits die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme des erhöhten Betrages gegeben war.

Ist dies der Fall, gewährt die Pflegekasse im Regelfall ohne Einschaltung des MDK den erhöhten Betrag von bis zu 200,00 Euro. In Zweifelsfällen erfolgt die Vorlage beim MDK, der zunächst prüft, ob eine Entscheidung per Aktenlage möglich ist. Ist dies nicht der Fall, ist eine Begutachtung im häuslichen Umfeld zur Prüfung der Voraussetzungen des beantragten erhöhten Betreuungsbetrages erforderlich.

3.3.7 Die Zeitermittlung und die Zeitkorridore

Im vierten Teil des Gutachtenformulars hat der Gutachter genau die Zeiten festzustellen, die für die einzelnen Verrichtungen benötigt werden. Der Gutachter muss in vier Schritten folgende Punkte ermitteln:

1) Bei welchen Verrichtungen gibt es einen Bedarf?

2) In welcher Form wird die Hilfe (Unterstützung, vollständige oder teilweise Übernahme, Beaufsichtigung, Anleitung) durchgeführt?

3) Wie häufig (täglich, wöchentlich usw.) ist die Hilfe notwendig?

4) Wie lange dauert die Hilfe?

Zu 1)

Die täglich wiederkehrenden Verrichtungen (siehe Seite 14) hat der Gesetzgeber abschließend vorgegeben. Der Gutachter prüft, bei welchen von diesen Verrichtungen eine Hilfe im konkreten Fall notwendig ist. Die notwendige Hilfe bei anderen Verrichtungen, z. B. die Beaufsichtigung,

dass jemand nicht allein die Wohnung verlässt, zählt nicht für die Pflegeeinstufung. Die Verrichtungen werden im Gutachtenformular teilweise noch weiter differenziert, z. B. das Waschen in Ganzkörperwäsche, Teilwäsche Oberkörper, Teilwäsche Unterkörper, Teilwäsche Hände/ Gesicht.

Zu 2)

Wenn der Gutachter die Form der Hilfe beschreibt, dann macht er Aussagen darüber, ob die Verrichtungen

• teilweise oder vollständig übernommen werden,

• ob eine Unterstützung dabei erfolgt,

• ob es einer Anleitung oder

• einer Beaufsichtigung dabei bedarf.

Die Form der Hilfe hat unmittelbare Auswirkungen auf die Dauer einer Verrichtung (z. B. kann die Anleitung und Beaufsichtigung beim Waschen deutlich länger dauern als eine Übernahme durch die Pflegeperson).

Zu 3)

Die Frage, wie häufig eine Hilfe notwendig ist, richtet sich in erster Linie nach den persönlichen Lebensgewohnheiten des Pflegebedürftigen. Der Gutachter muss jedoch prüfen, ob eine Überoder Unterversorgung vorliegt.

BEISPIEL: Wenn der Pflegebedürftige bisher zweimal die Woche gebadet hat, gibt es keinen Grund, dies zu verändern. Gleiches gilt, wenn er bisher immer jeden Tag geduscht hat. Würde er jedoch angeben, jeden Tag dreimal zu baden, wäre dies vermutlich eine Überversorgung und könnte so nicht anerkannt werden. Wenn der Pflegebedürftige angibt, seine Zähne nie zu putzen, ist dies eine Unterversorgung, und ein täglicher Zeitaufwand für das Zähneputzen hat der Gutachter zu berücksichtigen.

Zu 4)

Die schwierigste Frage ist die Ermittlung des Zeitaufwandes für die Hilfestellung bei der einzelnen (Teil-) Verrichtung. Dies ist vor allem dann schwierig, wenn der Pflegebedürftige oder seine Angehörigen nicht angeben (können), wie viel Zeit sie für die einzelnen Schritte gebraucht haben. Zur sachgerechteren Einschätzung sollen die so genannten Zeitkorridore helfen.

Die Zeitkorridore sollen dem Gutachter als „Orientierungsrahmen" oder „Anhaltsgröße" dienen, sind aber ausdrücklich „keine verbindlichen Vorgaben" und entbinden den Gutachter nicht davon, die jeweilige individuelle Zeit zu erfassen.

Die Zeitkorridore sind nur für die Hilfeart „vollständige Übernahme" der Verrichtung durch eine Laienpflegekraft festgelegt worden (also wenn der Pflegebedürftige bei der Verrichtung weder mitmacht noch sich dagegen wehrt, sondern sich nur passiv verhält). Bei jeder anderen Hilfe (z. B. der teilweisen Übernahme oder der Beaufsichtigung) sind andere, meist längere Zeiten zu erwarten. Dies gilt vor allem bei der Begutachtung von Menschen mit psychischen Veränderungen, wozu auch die demenziellen Erkrankungen gehören: „Abweichungen von den Zeitorientierungswerten hin zu einem höheren Zeitaufwand für die Beaufsichtigung und Anleitung sind zu erwarten und müssen entsprechend begründet werden." (Zitat aus dem Gutachtenformular, Anlage F: Orientierungswerte).

Wenn der Pflegebedürftige nur von Pflegekräften versorgt wird (wie beispielsweise auch im Pflegeheim), sind zunächst die Zeiten der Zeitkorridore anzuwenden, es sei denn, die aktivierende Pflege der Fachkräfte dauert länger, dann muss auch die längere Zeit berücksichtigt werden.

Die Zeitkorridore sind in die drei Gruppen Körperpflege, Ernährung und Mobilität eingeteilt; für die Hauswirtschaft gibt es keine Angaben. Zu allen Verrichtungen bzw. Teilverrichtungen gehört jeweils auch die Vor- und Nachbereitung.

BEISPIEL: Wird der Pflegebedürftige im Bett gewaschen, so gehören das Waschzeugholen und -Wegbringen zur Verrichtung bzw. zum Orientierungswert dazu.

Zeiten, die nur einmal in der Woche anfallen, wie beispielsweise Baden, werden auf den einzelnen Tag umgerechnet.

Zeitkorridore Körperpflege

Die Hautpflege (z. B. das Eincremen nach dem Duschen) gehört jeweils zur Körperpflege, nicht jedoch das Schminken. Haare waschen zählt zur Körperpflege, auch wenn es bei den Verrichtungen nicht gesondert aufgeführt ist. Es ist Bestandteil des Waschens, auch alleinige Haarwäsche wird als Waschen angerechnet.

Hinweis zur Körperpflege

Der Pflegebedürftige ist waschfertig ausgezogen, An- und Auskleiden zählt extra (siehe unten).

1. Waschen

• Ganzkörperwäsche: 20 bis 25 Minuten.

• Teilwäsche Oberkörper: 8 bis 10 Minuten.

• Teilwäsche Unterkörper: 12 bis 15 Minuten.

• Teilwäsche Hände/Gesicht: 1 bis 2 Minuten.

Während das Waschen des Intimbereiches hier zu berücksichtigen ist, ist die Durchführung einer Intimhygiene, z. B. nach dem Toilettengang, der Verrichtung „Darm- und Blasenentleerung" zuzuordnen.

2. Duschen

• Duschen: 15 bis 20 Minuten.

Eine Hilfestellung beim Betreten der Duschtasse, bzw. beim Umsetzen des Pflegebedürftigen z. B. auf einen Duschstuhl, ist im Bereich der Mobilität „Stehen" zu berücksichtigen. Wenn bei dieser Verrichtung nur Teilhilfen (Abtrocknen/Teilwaschungen) anfallen, kann der Zeitorientierungswert nur anteilig berücksichtigt werden.

3.Baden

• Baden: 20 bis 25 Minuten.

Eine Hilfestellung beim Einsteigen in die Badewanne ist im Bereich der Mobilität „Stehen" zu berücksichtigen. Wenn bei dieser Verrichtung nur Teilhilfen (Abtrocknen/Teilwaschungen) anfallen, kann der Zeitorientierungswert nur anteilig berücksichtigt werden.

4. Zahnpflege

• Zahnpflege: 5 Minuten.

Soweit nur Mundpflege erforderlich ist, kann der Zeitorientierungswert nur anteilig berücksichtigt werden.

5. Kämmen

• Kämmen: 1 bis 3 Minuten.

Hinweis

Kämmen meint das Herrichten der Tagesfrisur. Haare aufdrehen oder Dauerwellen legen sind keine Bestandteile der Grundpflege, ebenso nicht Haare schneiden (dies sind in der Regel privat zu finanzierende Dienstleistungen).

6. Rasieren

• Rasieren: 5 bis 10 Minuten.

7. Darm- und Blasenentleerung

Nicht zu berücksichtigen ist unter diesen Verrichtungen die eventuell eingeschränkte Gehfähigkeit beim Aufsuchen und Verlassen der Toilette. Kann der Antragsteller die Toilette nur deshalb nicht allein aufsuchen, ist dies unter „Gehen" im Bereich der Mobilität festzustellen und zeitlich zu bewerten.

• Wasserlassen (Intimhygiene, Toilettenspülung): 2 bis 3 Minuten.

• Stuhlgang (Intimhygiene, Toilettenspülung): 3 bis 6 Minuten.

• Richten der Bekleidung: insgesamt 2 Minuten.

• Wechseln von Windeln (Intimhygiene, Entsorgung)

- nach Wasserlassen: 4 bis 6 Minuten.

- nach Stuhlgang: 7 bis 10 Minuten.

• Wechsel kleiner Vorlagen: 1 bis 2 Minuten.

Der im Rahmen eines Toilettentrainings erforderliche Windelwechsel ist von seinem zeitlichen Aufwand her in der Regel sehr viel geringer ausgeprägt als ein üblicher Windelwechsel, dem eine unkontrollierte und ungeregelte Harnblasen- und Darmentleerung zugrunde liegt.

• Wechseln/Entleeren des Urinbeutels: 2 bis 3 Minuten.

• Wechseln/Entleeren des Stomabeutels: 3 bis 4 Minuten.

Folgende verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (siehe Seite 14) können im Bereich der Körperpflege mit berücksichtigt werden:

Beim Waschen/Duschen/Baden

• Oro/tracheale Sekretabsaugung

• Einreiben mit Dermatika (ärztlich verordnete Einreibung, nicht reine Hautpflegeprodukte!) Bei der Darm- und Blasenentleerung

• Klistier/Einlauf

• Einmalkatheterisieren

Zeitkorridore Ernährung

8. Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung

Hierzu zählen nicht das Kochen oder das Eindecken des Tisches. Die Zubereitung von Diäten ist nicht hier, sondern bei der hauswirtschaftlichen Leistung „Kochen" zu berücksichtigen.

Hinweis

„Mundgerechtes Zubereiten" meint hier, ein schon fertiges Essen (z. B. Schweineschnitzel) so weit mundgerecht zu zerkleinern, wie es für den Pflegebedürftigen notwendig ist.

• Mundgerechte Zubereitung einer Hauptmahlzeit (einschließlich des Bereitstellens eines Getränkes): je 2 bis 3 Minuten.

Soweit nur eine Zwischenmahlzeit mundgerecht zubereitet oder ein Getränk bereitgestellt wird, kann der Zeitorientierungswert nur anteilig berücksichtigt werden.

9. Aufnahme der Nahrung

Anreichen der Nahrung; die Hilfe kann auch bei Menschen mit demenziellen Erkrankungen allein in der (permanenten) Aufforderung zum Essen bestehen, wenn ohne diese der Pflegebedürftige nicht essen würde.

• Essen von Hauptmahlzeiten einschließlich Trinken (max. drei Hauptmahlzeiten pro Tag): je 15 bis 20 Minuten.

• Verabreichung von Sondenkost (mittels Schwerkraft/Pumpe inklusive des Reinigens des verwendeten Mehrfachsystems bei Kompletternährung): 15 bis 20 Minuten pro Tag, da hier nicht portionsweise verabreicht wird.

Hinweis

Die Orientierungswerte berücksichtigen nur die Hauptmahlzeiten, die evtl. vorhandenen Zwischenmahlzeiten sind hier nicht genannt, trotzdem aber zu berücksichtigen! Das ist gerade bei Menschen mit Schluckbeschwerden von Bedeutung, die viele über den Tag verteilte kleine Mahlzeiten einnehmen.

Folgende verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (siehe Seite 14) können im Bereich der Ernährung mit berücksichtigt werden:

• Oro/tracheale Sekretabsaugung

• Wechseln einer Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle bei Tracheostoma

Orientierungswerte der Mobilität

Als Hilfebedarf im Bereich Mobilität wird nur der Aufwand innerhalb der eigenen Wohnung (siehe auch Punkt 15) berücksichtigt. Die Zeitwerte vor allem beim Gehen und Treppensteigen sind abhängig von der baulichen Situation und Größe der Wohnung.

10. Selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen

• Einfache Hilfe zum Aufstehen/Zubettgehen: je 1 bis 2 Minuten.

Der durch das Umlagern tagsüber und/oder nachts anfallende Pflegeaufwand nach Häufigkeit und Zeit wird als Bestandteil der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität betrachtet und entsprechend berücksichtigt. Dabei wird so verfahren, dass der notwendige Hilfebedarf unabhängig davon, ob das Umlagern solitär (allein) oder im Zusammenhang mit den Verrichtungen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität durchgeführt wird, hier zu dokumentieren ist.

• Umlagern: 2 bis 3 Minuten.

11. An- und Auskleiden

Das komplette An- und Auskleiden betrifft sowohl den Ober- als auch den Unterkörper. Daneben kommen aber auch Teilbekleidungen und Teilentkleidungen sowohl des Ober- als auch des Unterkörpers vor und müssen gesondert berücksichtigt werden. Bei der Verrichtung Ankleiden ist das Ausziehen von Nachtwäsche und das Anziehen von Tagesbekleidung als ein Vorgang zu werten. Bei der Verrichtung Auskleiden ist das Ausziehen von Tagesbekleidung und das Anziehen von Nachtwäsche als ein Vorgang zu werten. Bei der Feststellung des Zeitaufwandes für das An-und Ablegen von Prothesen, Orthesen, Korsetts und Stützstrümpfen hat der Gutachter aufgrund einer eigenen Inaugenscheinnahme den Zeitaufwand individuell zu messen.

• Ankleiden gesamt: 8 bis 10 Minuten.

• Ankleiden Oberkörper/Unterkörper: 5 bis 6 Minuten.

• Entkleiden gesamt: 4 bis 6 Minuten.

• Entkleiden Oberkörper/Unterkörper: 2 bis 3 Minuten.

12. Gehen

Für das Gehen gibt es keine Vorgabewerte.

Hinweis

Wichtig bei der Erfassung ist die Häufigkeit der Verrichtung „Gehen". Dabei zählt jeder Weg einzeln, also ein Gang zur Toilette und zurück ergibt somit „Gehen". Die Dauer hängt auch wesentlich von der Wohnsituation und den so entstehenden Weg bedürftige in einem Pflegeheim lebt/leben wird, ist die durchschnittliche Wohnsituation zugrunde zu legen (siehe Seite 20).

13. Stehen (Transfer)

Notwendige Hilfestellungen beim Stehen sind zeitlich bei den einzelnen Leistungen berücksichtigt. Als hier zu erfassender Hilfebedarf ist ausschließlich der Transfer zu berücksichtigen. Dazu zählt z. B. das Umsetzen von einem Rollstuhl/Sessel auf einen Toilettenstuhl oder der Transfer in eine Badewanne oder Duschtasse. Jeder Transfer ist einzeln zu berücksichtigen (Hin- und Rücktransfer = zweimal Transfer).

• Transfer auf den bzw. vom Rollstuhl/Toilettenstuhl/Toilette in die bzw. aus der Badewanne/ Duschtasse: je 1 Minute.

14. Treppensteigen

Keine andere Verrichtung im Bereich der Grundpflege ist so abhängig vom individuellen Wohnbereich des Antragstellers wie das Treppensteigen. Aus diesem Grund ist die Vorgabe eines Zeitorientierungswerts nicht möglich.

15. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

Die Vorgabe von Zeitorientierungswerten ist nicht möglich. Die Zeiten sind individuell zu erheben. Bei Wartezeiten im Zusammenhang mit dem Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten können bis zu 45 Minuten angesetzt werden.

Hinweis

Das Verlassen der Wohnung wird nur dann berücksichtigt, wenn die damit verbundene Maßnahme der unmittelbaren Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause dient und das persönliche Erscheinen erforderlich ist. Das umfasst regelmäßige Besuche beim Arzt, Therapien, aber auch Behördenbesuche. Voraussetzung für die Anerkennung ist allerdings das regelmäßige (mindestens einmal pro Woche) und auf Dauer notwendige Verlassen der Wohnung. Die Notwendigkeit für das regelmäßige Verlassen muss dabei voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Andere regelmäßige Aktivitäten, wie gemeinsames Einkaufen oder Spazierengehen, werden nicht berücksichtigt.

Folgende verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (siehe Seite 14) können im Bereich der Mobilität mit berücksichtigt werden:

Beim Aufstehen/ Zubettgehen

• Maßnahmen zur Sekretelimination bei Mukoviszidose oder Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf.

Beim An- und Auskleiden

• Anziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse II.

• Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse II.

3.3.8 Umgang mit den Zeitkorridoren

Auch wenn in den Vorgaben eindeutig steht, dass diese Zeiten lediglich Orientierungswerte sind, kommt es öfter vor, dass Gutachter sagen, sie dürften von diesen Zeiten nicht abweichen. Das hat vielleicht auch damit zu tun, dass die Gutachter Abweichungen begründen müssen. Zwar gibt es generelle Erschwernis- oder Erleichterungsfaktoren, z. B. ein hohes oder niedriges Körpergewicht, die man allgemein angeben kann, ansonsten sind Abweichungen aber einzeln zu erläutern.

Unabhängig davon besagt die Begutachtungsrichtlinie, dass die Zeitkorridore lediglich Orientierungswerte sind. Die Begutachtungssituation ist nicht immer einfach: Da stellt beispielsweise ein jugendlich wirkender Mitarbeiter des MDK einer älteren, sehr seriösen Dame die Frage, wie oft sie auf die Toilette geht und welche Zeit das jeweils in Anspruch nimmt, was sie davon noch allein kann und wie lange dabei ihre Tochter helfen muss. Damit der Gutachter auch in solchen Fällen Zeiten angeben kann, können die Zeitkorridore eine wichtige Hilfe sein.

Hinweis

Die Zeitkorridore dienen lediglich als Hilfestellung für die Einstufung. Sie haben auch nichts zu tun mit den notwendigen oder tatsächlichen Versorgungszeiten, die entstehen, wenn eine Pflegeeinrichtung Leistungen durchführt.

In der Praxis gibt es oft weniger das Problem mit der Frage, ob die einzelnen Zeitangaben der Zeitkorridore ausreichend sind oder nicht. Meist werden vielmehr die einzelnen (Teil-) Schritte nicht vollständig angegeben oder beispielsweise im Rahmen eines Pflegetagebuchs nicht komplett dokumentiert.

BEISPIEL: Eine ältere Dame braucht Hilfe beim Gehen und beim Toilettengang. Wenn sie auf die Toilette und zurück will, wären das ungefähr folgende Teilschritte:

• (Hilfe beim) Gehen (einschließlich Aufstehen)

• Wasserlassen

• Wechseln kleiner Vorlagen

• Richten der Bekleidung

• Teilwäsche Hände

• (Hilfe beim) Gehen (einschließlich Hinsetzen).

Je nach Tagesform, aber auch Grad der Inkontinenz kann es im Laufe des Tages zu vielen Toilettengängen kommen, selbst wenn nicht bei jedem Toilettengang tatsächlich auch ein Wasserlassen erfolgt.

Wichtig für die sachgerechte Ermittlung ist deshalb meist die Häufigkeit der einzelnen (Teil-) Verrichtungen. Dabei sollten vor allem die Pflegepersonen daran denken, dass viele Selbstverständlichkeiten hier einfließen sollten, die man selbst gar nicht mehr sieht: Wenn man automatisch beim Essen so lange sitzen bleibt, bis der Pflegebedürftige alles aufgegessen hat, ist das dann zu berücksichtigen, wenn der Pflegebedürftige ohne die Gegenwart einer ihm vertrauten Person gar nicht essen würde!

3.3.9 Das Pflegetagebuch

Bei der Einstufung in die Pflegeversicherung ist die benötigte Zeit für die Hilfeleistungen entscheidend. Ein Pflegetagebuch ist ein Formular zur Erfassung dieser Zeiten, die für die Pflege benötigt werden. In diesem Formular können die Häufigkeit sowie die Dauer der einzelnen Teilverrichtungen pro Tag festgehalten werden. Das Tagebuch ist für alle eine große Hilfe:

• Der Pflegebedürftige und seine Angehörigen können damit schon einmal ungefähr feststellen, ob sich überhaupt ein Antrag oder Höherstufungsantrag lohnt.

• Der MDK-Prüfer hat konkrete, für sein Gutachten passende Unterlagen, die er möglichst auch in Kopie mitnehmen darf. Das erleichtert ihm seine Arbeit.

• Viele Pflegekassen bitten auch, ausgefüllte Pflegetagebücher in Kopie direkt an sie zu schicken. Sie haben dann Unterlagen, anhand derer sie beispielsweise auch ohne weitere MDK-Prüfung eine höhere Pflegestufe bewilligen können (nach Aktenlage). Oder sie können prüfen, ob die Einschätzung des MDK-Gutachtens sich mit der Dokumentation im Pflegetagebuch deckt.

• Das selbst geführte Pflegetagebuch sollte immer in Kopie weitergegeben werden, sei es an die Pflegekasse oder an den MDK-Mitarbeiter. So bleibt das Original immer in Ihrer Hand.

Pflegetagebücher gibt es in der Regel bei den Pflegekassen, aber oft auch über die Pflegeeinrichtungen. Fragen Sie Ihre Pflegeeinrichtung (siehe Rückseite), die Ihnen diese Broschüre überreicht hat.

Empfehlenswert ist z. B. das Pflegetagebuch der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK). Es findet sich im Internet unter

http://www.dak.de/content/filesopen/Pflegetagebuch-08-2008.html.

3.3.10 Psychisch Kranke und Kinder in der Begutachtung

Die Begutachtung dieser beiden Gruppen ist schwierig. Bei psychisch Kranken gibt es oftmals starke Schwankungen der noch vorhandenen Fähigkeiten. Beim Begutachtungsbesuch können psychisch Kranke beispielsweise recht klar und aufgeweckt sein, auch weil es eine besondere Situation ist. Sie können beispielsweise noch vieles und geben sich selbstständig, vergessen/ verlieren diese Selbstständigkeit aber, sobald der Gutachter das Haus verlassen hat. Gerade bei starken Schwankungen der Fähigkeiten sieht die Begutachtungsrichtlinie ein Pflegetagebuch als ein Werkzeug, um eine verlässliche Situationseinschätzung zu bekommen. In solchen Fällen ist es auch sinnvoll, das Tagebuch über eine sehr viel längere Zeit als üblich zu führen, je nach Schwankungen zwischen zwei bis vier Wochen. Dann hat der Gutachter zusätzlich zu seinem Fachwissen über die Schwierigkeiten bei der Begutachtung psychisch Kranker eine ausführliche Aktenlage, die er für die Einschätzung einer Pflegestufe benötigt.

Bei psychisch Kranken (dazu gehören auch Menschen mit demenziellen Erkrankungen) sind nur solche Hilfeleistungen zu berücksichtigen, die in Zusammenhang mit den täglich wiederkehrenden Verrichtungen stehen. Das bedeutet, dass eine allgemeine Beaufsichtigung - beispielsweise damit der Pflegebedürftige nicht die Wohnung verlässt - bei der Einstufung in eine Pflegestufe nicht berücksichtigt werden kann.

Gerade bei dieser Personengruppe sollte beachtet werden, dass sich sehr viele Tätigkeiten/ Aktivitäten um die täglich wiederkehrenden Verrichtungen bündeln. Das gemeinsame Essen dauert so einfach erheblich länger, genauso das ständige Auffordern, doch etwas zu trinken (= Hilfe bei der Nahrungsaufnahme im Sinne Anleitung und Beaufsichtigung).

Zur Verdeutlichung und zum einfacheren Festhalten im Pflegetagebuch sei hier auf die „Eh da"-Leistungen hingewiesen: Weil man da ist, macht man das eine oder andere eben mit, ohne dass man es selbst als „Arbeit" empfindet. Für die Dokumentation stellt sich aber die Frage: „Was wäre, wenn ich nicht da wäre? Wäre mein Mann in die Küche gegangen? Hätte er sich an den Tisch gesetzt und wäre sitzen geblieben? Hätte er gegessen und wenn ja: was?"

Kinder sind zunächst von Natur aus pflegebedürftig und entwickeln erst im Laufe ihrer ersten Lebensjahre eine zunehmende Selbstständigkeit. Damit ergibt sich die Schwierigkeit, die durch Krankheit oder Behinderung bedingte zusätzliche Pflegebedürftigkeit abgrenzen zu können. Die Begutachtungsrichtlinie enthält dazu eine sehr ausführliche Tabelle, in der der natürliche altersgemäße Pflegeaufwand in den einzelnen Verrichtungen dargestellt ist. Damit hat der Gutachter eine Grundlage, auf der er den darüber hinausgehenden Pflegeaufwand ermitteln kann. Daraus ergibt sich der Pflegeaufwand, der allein für eine Einstufung entscheidend ist.

3.3.11 Weitere Besonderheiten bei der Ermittlung der Zeiten

Individuelle Wohnsituation und Hilfsmittel

Die individuelle Wohnsituation im Einzelfall ist die Grundlage für die Ermittlung der jeweiligen Zeiten. Gerade wenn man sich unterschiedliche Wohnungen vorstellt, wird deutlich, warum nicht pauschal beispielsweise die Zeitkorridore angewendet werden können.

BEISPIEL: Liegt in der Wohnung A das Schlafzimmer neben dem Badezimmer, ist der Weg zum morgendlichen Waschen erheblich kürzer, als wenn das Badezimmer am anderen Ende eines langen Flures liegt. Ist nur eine Badewanne vorhanden, ist das Baden mit deutlich mehr Zeit verbunden, als wenn das Bad über eine möglichst auch noch sehr flache Duschtasse verfügt.

Für die Begutachtung ist daher immer die individuelle Wohnsituation die Basis. Allerdings hat der Gutachter auch darauf zu achten, ob sich durch den Einsatz von Hilfsmitteln die Pflegesituation und damit evtl. auch der Zeitaufwand verbessern/verringern lassen. So könnte er beispielsweise ein Pflegebett empfehlen, aus dem heraus das Aufstehen leichter oder sogar ohne fremde Hilfe erfolgen kann (statt des bisherigen niedrigen Ehebettes). Mit dem Pflegebett würde der Pflegebedürftige dann unter Umständen sogar wieder etwas selbstständiger als vorher. Das kann allerdings auch Auswirkungen auf die Pflegestufe haben. Der Gutachter wird die aus seiner Sicht notwendigen Hilfsmittel im Gutachten (Teil 6) empfehlen.

Langsame Pflegeperson?

Oftmals werden die Pflegebedürftigen von ihren Lebenspartnern gepflegt. Diese sind häufig selbst älter, so dass sie die Versorgung zwar durchführen können, allerdings nicht mehr so schnell wie ein jüngerer Mensch. Daher ist die Individualität der Pflegeperson nicht ausschlaggebend bei der Ermittlung der Zeiten. Deshalb wird der Gutachter dann nicht die Zeiten der Pflegeperson berücksichtigen, sondern eher auf die Zeiten der Zeitkorridore zurückgreifen, wenn die Pflegeperson selbst schon relativ alt oder aus anderen Gründen körperlich nicht mehr so fit ist.

Weitere Punkte im Gutachten (Teil 4)

Neben der Zeitfeststellung für die Grundpflege hat der MDK noch weitere Punkte festzustellen:

• Liegt ein nächtlicher Grundpflegebedarf vor?

Voraussetzung der Pflegestufe III ist die regelmäßige nächtliche Grundpflege in der Zeit von 22.00 Uhr bis 06.00 Uhr. Ohne diese Grundpflege kann keine Einstufung in Pflegestufe III erfolgen. Der Gutachter hat zu prüfen, ob und evtl. warum dies der Fall ist oder nicht. Er muss dabei auch prüfen, ob beispielsweise nur deshalb nachts kein Hilfebedarf anfällt, weil der Pflegebedürftige mittels Medikamenten die Nacht schläft (Sedierung). Hier muss geprüft werden, ob die Sedierung nur erfolgt, damit nachts keine Hilfeleistung erfolgen muss (z. B. Wechseln der Windeln). Dann wäre dies eine defizitäre Pflege und gesondert zu dokumentieren. Ist jedoch kein Mangel in der Grundpflege erkennbar und sorgt die Nachtmedikation „nur" dafür, dass der Pflegebedürftige durchschlafen kann, ist keine Pflegestufe III möglich.

• Häufigkeit und Zeitaufwand für hauswirtschaftliche Versorgung

Anders als bei der Grundpflege wird der hauswirtschaftliche Hilfebedarf nur ungefähr erfasst. Es werden nur die Bereiche mit der wöchentlichen Häufigkeit angegeben (z. B. zweimal Einkaufen); die Zeit wird dann pauschal pro Woche festgehalten. In der Praxis spielt die Hauswirtschaft für das Erreichen einer Pflegestufe keine große Rolle, und wird daher meist nur pauschalisiert vom Gutachter angegeben.

3.3.12 Ergebnis und Empfehlungen des Gutachtens

Im Teil 5 des Gutachtens hat der Gutachter seine bisherigen Ergebnisse in Form der Pflegestufenzuordnung zusammenzufassen.

Er hat gleichzeitig nochmals festzustellen, ob die anfangs (Teil 1) angegebenen Zeiten der verschiedenen Pflegepersonen stimmen (können) und diese Versorgungszeiten verschiedenen Korridoren zuzuordnen. Diese sind wichtig für die entsprechenden Rentenversicherungsbeiträge (siehe auch Seite 65).

Zwei wesentliche Fragen beenden das Kapitel:

• Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?

Diese Frage ist vor allem zu beantworten, wenn Pflegegeld beantragt wird. Hier muss der Gutachter abschließend beurteilen, ob die Versorgung zu Hause, so wie er sie angetroffen hat, möglich und sichergestellt ist. Dazu hat er mehrere Anhaltspunkte:

- Ist der Versorgungszustand des Pflegebedürftigen gut und angemessen, oder hat er Mängel und defizitäre Pflege festgestellt?

- Passen die Versorgungszeiten, die über die Pflegepersonen und evtl. über den Pflegedienst erbracht werden, mit dem Zeitmaß überein, das er ermittelt hat? Wenn er beispielsweise einen Zeitbedarf von 150 Minuten pro Tag ermittelt, aber die Pflegeperson nur angibt, pro Tag 60 Minuten da zu sein, gibt es eine Versorgungslücke und die häusliche Pflege kann nicht sichergestellt sein.

Sofern die häusliche Pflege nach seinem Gutachten nicht sichergestellt werden kann, besteht Anspruch auf stationäre Pflege.

• Ist stationäre Versorgung notwendig?

Hat der Pflegebedürftige Antrag auf stationäre Versorgung gestellt, soll der Prüfer beurteilen, ob sie notwendig ist. Wenn stationäre Pflege nicht notwendig ist, finanziert die Pflegekasse nur Leistungen in Höhe der ambulanten Pflegesachleistungen. Stationäre Pflege ist notwendig, wenn die häusliche Pflege nicht sichergestellt ist. Dies kann auch der Fall sein, wenn der Pflegebedürftige tatsächlich keine Pflegeperson hat und der Pflegedienst nur Leistungen im Rahmen der nicht ausreichenden Pflegesachleistungen erbringt. Stationäre Pflege ist beispielsweise auch dann notwendig, wenn der Pflegebedürftige sich in seiner Wohnung nicht mehr zurechtfindet und zunehmend verwahrlost.

Weitere Empfehlungen an die Pflegekasse

In den weiteren Teilen des Gutachtens (6-9) folgen Empfehlungen zu präventiven Maßnahmen, zur Hilfsmittelversorgung, zu technischen Hilfen und baulichen Maßnahmen sowie zur Verbesserung der Pflegesituation.

Die Empfehlungen zur Prävention, Therapie und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation haben eine besondere Bedeutung. Hier soll der Gutachter die aus seiner Sicht sinnvollen und notwendigen ergänzenden Therapien benennen. Die Krankenkasse muss diese Leistungen dann ohne weitere Prüfung bewilligen und durchführen lassen (§ 18 Abs. 1 SGB XI).

Stellt der MDK einen Bedarf an Rehabilitationsmaßnahmen fest, hat der Versicherte auf der Grundlage dieser Feststellung einen Anspruch auf Reha-Maßnahmen. Deshalb sollte der Pflegebedürftige bei der Pflegekasse die Aushändigung des MDK-Gutachtens (bzw. eine Kopie) beantragen. So erfährt man, welchen Bedarf auch weitergehender Leistungen der MDK anerkannt hat (siehe auch Tipp auf Seite 18).

3.3.13 Der Bescheid über die Pflegestufe und das weitere Vorgehen

Nach Abschluss des Hausbesuchs wird der Gutachter sein Gutachten der Pflegekasse übermitteln, die dann auf dieser Basis ihre Entscheidung trifft. Dabei ist die Pflegekasse nicht an das Gutachten gebunden, sie kann auch abweichend entscheiden.

Die Entscheidung über eine Pflegestufe kann seit 1.7.2008 auch befristet erfolgen (§ 33 SGB XI), vor allem dann, wenn der MDK in seinem Gutachten Empfehlungen zu Rehabilitationsmaßnahmen gegeben hat und zu erwarten ist, dass sich danach der Zustand verbessert. Wenn die Pflegestufe befristet ist, wird die Pflegekasse vor Ablauf der Befristung erneut eine Begutachtung durch den MDK veranlassen.

Pflegebedürftige und Angehörige sollten genau prüfen, ob die Befristung einer Pflegestufe angemessen ist. Gegen die Befristung kann Widerspruch eingelegt werden (siehe unten).

Die Kasse übersendet das Ergebnis der Begutachtung an den Versicherten.

Hinweis

Seit 1. Juli 2008 muss das gesamte Begutachtungsverfahren spätestens innerhalb von fünf Wochen abgeschlossen sein, in vielen Fällen sogar schon früher. Das heißt, fünf Wochen nach Antragstellung muss ein entsprechender Bescheid der Pflegekasse über das Ergebnis vorliegen (siehe dazu auch Seite 18).

Mit der Übersendung des Begutachtungsergebnisses wird der Antragsteller durch seine Pflegekasse auch auf mögliche Rechtsmittel und Fristen zum Einlegen eines Widerspruchs hingewiesen. Diese Frist beträgt einen Monat.

Ist man mit den Ergebnissen nicht einverstanden, kann man einen Widerspruch einlegen. Dies kann auch formlos und ohne Begründung geschehen, beispielsweise: „Ich widerspreche dem Bescheid über meine Pflegestufe vom .... Eine nähere Begründung übersende ich später."

Für eine Begründung ist es sinnvoll und wichtig, das Gutachten des MDK zu kennen. Denn ansonsten könnte es sein, dass man in der Begründung auf etwas hinweist, was der MDK aber sachgerecht berücksichtigt hat. Da der Versicherte das Recht auf Akteneinsicht hat (§ 25 SGB X), wird ihm die Pflegekasse das Gutachten nach Anforderung übersenden. Nach der Lektüre des Gutachtens kann man auch entscheiden, ob man den Widerspruch aufrechterhält.

Wenn man mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden ist, als Erstes Widerspruch einlegen (um die Frist zu wahren) und dann das MDK-Gutachten anfordern. Das Einlegen eines Widerspruchs und das Widerspruchsverfahren sind kostenfrei, und dem Pflegebedürftigen entstehen dadurch keine Nachteile. Wird der Widerspruch nicht aufrechterhalten, bleibt es bei dem Bescheid. Unabhängig davon kann man später eine erneute Begutachtung verlangen, wenn z. B. sich die Pflegesituation verändert hat.

Die Pflegekasse wird den Widerspruch dem Erstgutachter des MDK zur Überprüfung geben. Wenn er seine Entscheidung nicht verändert, wird ein Zweitgutachter diese prüfen und evtl. zu einem weiteren Hausbesuch kommen, um sich selbst ein eigenes Bild von der Situation zu machen. Auf dieser Basis entscheidet dann der Widerspruchsausschuss der Pflegekasse.

Erst gegen den Entscheid des Widerspruchsausschusses ist Klage vor den Sozialgerichten möglich. Bei einer Klage sollte ein sachkundiger Rechtsanwalt eingeschaltet werden.

Der bpa-Service

Bei Fragen zu einem Widerspruch und zum Widerspruchsverfahren sprechen Sie umgehend mit Ihrem bpa-Pflegedienst bzw. bpa-Pflegeheim. Die Pflegeeinrichtungen, die Mitglied im Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa) sind, informieren Sie gerne über das Projekt „Wir wollen, dass Sie Ihr Recht bekommen", mit dem einfach eine rechtliche Unterstützung möglich ist.

3.3.14 Höherstufungsantrag

Immer dann, wenn sich eine Pflegesituation verändert hat, kann man einen Höherstufungsantrag stellen. Auch hier ist es sinnvoll, vorab ein Pflegetagebuch (siehe Seite 31) zu führen. Dann kann man selbst - oder mit Unterstützung der Pflegeeinrichtung - errechnen, ob ein Höherstufungsantrag sinnvoll ist. Dabei sollte man die Zeitspannen berücksichtigen, die zwischen den Pflegestufen liegen (die nachfolgenden Minutenangaben sind der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Person für die Leistungen der Grundpflege benötigt; ausführlich dazu siehe Seite 15 f.):

• Bei der Grundpflege Pflegestufe I reicht diese von mindestens 46 Minuten bis 119 Minuten.

• Ab 120 Minuten Grundpflege beginnt die Pflegestufe II, die bis 239 Minuten Grundpflege reicht.

• Danach beginnt die Pflegestufe III, vorausgesetzt, es liegt ein ständiger nächtlicher Hilfebedarf vor.

Da ein Widerspruchsverfahren einige Wochen dauert, kann es sein, dass sich in dieser Zeit der Pflegezustand so verändert hat, dass nun ein Höherstufungsantrag auf jeden Fall erfolgreich wäre.

Hinweis

Es kommt vor, dass die Pflegekasse selbst im Laufe des Widerspruchsverfahrens empfiehlt, noch einmal einen Höherstufungsantrag oder (wenn noch keine Pflegestufe vorhanden war) einen Neuantrag zu stellen und den Widerspruch zurückzuziehen. Das wäre nur dann ratsam, wenn man nicht sicher ist, ob nicht schon von Beginn an eine höhere Pflegestufe berechtigt war. Durch den neuen Antrag ist dann nicht nur der Widerspruch erledigt, der Antrag gilt dann auch erst ab Antragsdatum des neuen Antrags.

3.3.15 Besonderheiten in der stationären Pflege

Folgende Punkte sind dabei zu beachten:

• Höherstufungsantrag über das Heim

Das Heim macht den Bewohner sowie die Pflegekassen und andere Kostenträger schriftlich darauf aufmerksam, dass nach seiner Einschätzung die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe angezeigt ist. Stellt der Bewohner nun keinen eigenen Höherstufungsantrag, hat das Heim das Recht, ab dem zweiten Monat dem Bewohner den Pflegesatz der höheren Pflegestufe in Rechnung zu stellen.

• Anerkennung bei einer Herabstufung im Heim

Die Pflegekassen unterstützen seit der Pflegereform 2008 die Bemühungen der Pflegeheime um eine aktivierende Pflege. Sie erhalten einen einmaligen Betrag, wenn ein Bewohner aufgrund von aktivierender Pflege oder rehabilitativer Maßnahmen in eine niedrigere Pflegestufe eingestuft wird. Dieser Betrag ist allerdings zurückzuzahlen, wenn sich die Pflegestufe im Laufe der folgenden sechs Monate wieder verschlechtert. Dadurch sollen Heime besonders motiviert werden, aktivierend zu pflegen.

3.3.16 Praxisfragen

„Was tut man, wenn die Begutachtung schief lief?"

Wenn Sie das Gefühl haben, dass der Gutachter die normalen und typischen Situationen bei der Pflege nicht richtig gesehen oder erfasst hat, sollten Sie in den folgenden ca. sieben Tagen systematisch ein Pflegetagebuch (siehe Seite 31) führen und es in Kopie umgehend an die Pflegekasse schicken. Die Pflegekasse hat dann unabhängig vom MDK-Gutachten eine weitere Situationsbeschreibung/Aktenlage. Wenn beispielsweise aus dem Pflegetagebuch hervorgeht, dass die Grundpflege im Durchschnitt 150 Minuten dauert, der MDK in seinem Gutachten aber nur auf 110 Minuten kommt, wird die Kasse schon vor ihrer Entscheidung klären wollen, welche Sichtweise die zutreffende ist. Damit würde sich die Pflegekasse ein Widerspruchsverfahren „sparen". Deshalb ist es ratsam, nicht erst auf die Entscheidung über die Pflegestufe zu warten, wenn man glaubt, die Begutachtung lief „schief".

„Der MDK-Gutachter saß die ganze Zeit nur hinter einem Computer! Muss das sein?"

Oftmals bringen die Gutachter Computer (Notebooks) mit, um das Gutachten direkt in den Computer einzugeben. Dabei entsteht manchmal für den Begutachteten der Eindruck, als würde sich der Gutachter hinter dem Bildschirm verschanzen und mehr auf seinen Fragebogen als auf den Pflegebedürftigen achten. Das ist oftmals nicht so gemeint, ggf. sollte man das direkt ansprechen.

„Wie kann ich eine Begutachtung vorbereiten? Sollte der Pflegedienst dabei sein?"

Die beste Vorbereitung ist das Führen eines Pflegetagebuchs (siehe Seite 31) für den Zeitraum von einer Woche (bei Menschen mit demenziellen Erkrankungen und ähnlichen Fällen sollte der Zeitraum länger sein). Dann hat man selbst, aber auch der Gutachter, ein klares Bild, wie sich die Pflegesituation im Sinne der Pflegeversicherung darstellt. Unabhängig davon sollte man mit der Pflegeeinrichtung klären, ob ein Mitarbeiter an der Begutachtung teilnehmen kann. Viele Pflegebedürftige und Angehörige wünschen sich diese Unterstützung, die auch die meisten Pflegeeinrichtungen für ihre Kunden anbieten.

Für die Terminabsprache ist es sinnvoll zu klären, wann genau der MDK kommt. Da oftmals ein langer Zeitraum angegeben wird („vormittags"), sollte vereinbart werden, dass entweder der Gutachter selbst oder Sie den Pflegedienst anrufen, wenn der Gutachter auf dem Weg ist bzw. bei Ihnen eintrifft.

„Mein Vater hat eine demenzielle Erkrankung.

Wie werden die zusätzlichen Betreuungsleistungen ermittelt?"

Es ist ein (auch formloser) Antrag bei der Pflegekasse Ihres Vaters zu stellen, damit durch den MDK eine entsprechende Prüfung stattfinden kann (siehe auch Seite 21). Gab es schon eine Einstufungsbegutachtung (auch wenn eine Pflegestufe abgelehnt wurde), könnte unter Umständen auch eine Prüfung nach Aktenlage erfolgen. Das wird die Pflegekasse selbst prüfen.

Die Leistungen für Menschen mit demenziellen Erkrankungen wurden durch die Pflegereform deutlich ausgeweitet. Nähere Informationen zur Begutachtung dieser Personen (einschließlich der Übergangsregelungen) finden Sie in dieser Broschüre ab Seite 21). Die Beschreibung der entsprechenden Leistungen bei der Pflege zu Hause werden ab Seite 47 und bei der Pflege im Heim ab Seite 62 erläutert.

Noch ein weiterer Hinweis: Da bisher die zusätzlichen Betreuungsleistungen nur recht wenig in Anspruch genommen wurden (nur ca. 20% der möglichen Leistungen wurden 2006 abgerufen), sollten Sie überprüfen, ob Ihr Angehöriger nicht bereits eingestuft ist, ohne dass Sie dies wahrgenommen haben. In der Regel steht auf dem Bescheid über die Pflegestufe auch die Information über diese Einstufung. Falls das Einstufungsschreiben nicht mehr greifbar ist, kann man einfach bei der Pflegekasse nachfragen.

4. Pflege zu Hause (ambulante Leistungen der Pflegeversicherung)

Das Leistungsangebot der Pflegeversicherung im Rahmen der Versorgung zu Hause ist vielfältig und will zwei verschiedene Zielgruppen unterstützen:

• direkt den Pflegebedürftigen durch konkrete Leistungen für ihn und

• die Pflegepersonen, also diejenigen, die einen Pflegebedürftigen zu Hause pflegen.

4.1 Leistungen der Pflegedienste (Pflegesachleistungen § 36 SGB XI)

Als Pflegesachleistungen werden Leistungen der Grundpflege (siehe Seite 14) und Hauswirtschaft (siehe Seite 14) bezeichnet, die von Pflegediensten erbracht werden. Die Dienste rechnen die Pflegesachleistungen - bis zur Leistungsgrenze der Pflegeversicherung - direkt mit den Pflegekassen ab.

Die über die Pflegekassen finanzierten Leistungen sind als Zuschuss zu betrachten, sie können nicht alle notwendigen Pflegeleistungen finanzieren. Darüber hinausgehende Leistungen müssen privat oder von der Sozialhilfe bezahlt werden.

Die Sachleistungen werden in der Wohnung des Pflegebedürftigen erbracht, aber auch da, wo sich der Pflegebedürftige regelmäßig aufhält, z. B. bei seinen Kindern.

Die Höhe der Sachleistungen richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe. Der Sachleistungsanspruch besteht pro Monat. Das ist gerade dann wichtig, wenn die Pflege im laufenden Monat beginnt, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt, aber auch nach dem Ende der Kurzzeitpflege (siehe Seite 60):

BEISPIEL: Ein Pflegebedürftiger (Pflegestufe III) ist vom 1. bis 20. des Monats im Krankenhaus, danach kommt er wieder nach Hause. Für den Restmonat (hier 10 Tage) steht die volle Sachleistung von 1.510 Euro zur Verfügung.

Die Sachleistungen lassen sich auch mit Pflegegeld (siehe Seite 43) kombinieren, wenn sie nicht zu 100 % ausgeschöpft werden. Mehr dazu unter Kombinationsleistung auf Seite 45.

Die Leistungen (z. B. das An- und Auskleiden) werden in der Regel nicht „einzeln" angeboten, sondern in Form von „Leistungskomplexen" oder „Modulen". Das sind festgelegte Leistungspakete für eine bestimmte Reihe von Leistungen, wie zum Beispiel die Morgenversorgung als „kleine Morgentoilette". Die Leistungskomplexe sind fest definiert, d.h. der Pflegedienst kann nicht einzelne Bestandteile durch andere ersetzen. Der Pflegebedürftige „kauft" die Leistung ein, unabhängig davon, wie lange sie dauert. Es wird kein zeitlicher Anspruch definiert, sondern eine Leistung. Deshalb kann auch der Leistungsinhalt nicht ausgetauscht werden:

BEISPIEL: Zur „kleinen Morgentoilette" gehört in diesem Beispiel das Ankleiden. Die Pflegebedürftige kann sich jedoch allein und ohne Hilfe ankleiden. Ihr wäre in dieser Zeit lieber, dass die Pflegekraft die Blumen gießt. Das geht jedoch nicht, weil der Pflegedienst diese Leistung nicht „umtauschen" darf. Grundsätzlich können zusätzliche Leistungen durch den Pflegedienst erbracht werden, wenn sie privat finanziert werden.

Die Pflegekraft des Dienstes übernimmt bei den Leistungskomplexen jeweils die notwendige Hilfe und Begleitung. Das bedeutet nicht, dass die Pflegekraft alles übernimmt. Es kann auch sein, dass sie den Pflegebedürftigen z. B. beim Waschen nur unterstützt oder beim Essen ermuntert, weiterzuessen. In beiden Beispielen würde sich der Pflegebedürftige nicht selbst waschen bzw. allein essen, wenn nicht die Pflegekraft ihn dazu auffordern und dabei unterstützen würde.

Die Kataloge und die Preise werden von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Pflegediensten vereinbart. Sie unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland. Die Preise für die einzelnen Leistungen können je nach Bundesland gleich oder auch je nach Pflegedienst verschieden sein.

Den in Ihrem Bundesland gültigen Katalog mit den jeweiligen Preisen erhalten Sie von Ihrem Pflegedienst (siehe Rückseite).

Praxisfragen

„Der Pflegedienst rechnet die Leistung ,Hilfe beim Aufstehen' ab, obwohl mein Vater allein aufstehen kann!"

Es stellt sich die Frage, ob und wann Ihr Vater allein aufsteht. Kann es sein, dass Ihr Vater erst aufsteht, wenn die Pflegekraft in der Wohnung ist, weil er sich dann sicher fühlt? Dann würde die Pflegekraft im Sinne einer Anleitung/Beaufsichtigung die Leistung erbringen und der Pflegedienst könnte sie abrechnen. Gleiches gilt, wenn Ihr Vater so lange im Bett wartet, bis die Pflegekraft kommt und ihn beim Aufstehen unterstützt.

„In der ,großen Morgentoilette' ist Rasieren enthalten. Das entfällt ja bei unserer Mutter. Dafür kann der Pflegedienst doch Frühstück machen!"

Die Leistungskomplexe sind festgelegte Pakete, deren Inhalte der Pflegedienst nicht austauschen darf (siehe oben). Die einzelnen Leistungen der Leistungskomplexe müssen nicht immer alle erbracht werden.

4.1.1 Besonderheit: Investitionskosten

Bei der Abrechnung der ambulanten Sachleistungen gibt es eine Besonderheit zu beachten. Wie auch in der stationären Pflege (siehe Seite 59) sind die so genannten Investitionskosten nicht von der Pflegekasse zu finanzieren. Unter Investitionskosten versteht das Pflegeversicherungsgesetz Sachkosten wie Autos, Büros und Büroausstattung (Möbel, Computer). Die Investitionskosten der ambulanten Pflegedienste sollen eigentlich von den Bundesländern finanziert werden, weil sie durch die Einführung der Pflegeversicherung Ausgaben in der Sozialhilfe gespart haben (§ 9 SGB XI). Wenn die Länder diese Kosten nicht oder nur teilweise übernehmen, müssen die Pflegedienste diese Kosten den Pflegekunden berechnen. Ihr Pflegedienst informiert Sie über die jeweilige Regelung in Ihrem Bundesland.

4.1.2 „Poolen" von Leistungen

Mit der Pflegeversicherungsreform 2008 gibt es eine neue Möglichkeit, Pflegesachleistungen zusammenzufassen, wenn mehrere Pflegebedürftige (beispielsweise in einer Wohngemeinschaft, in Wohnanlagen, einem Gebäude oder etwa in einer Straße) diese zeitgleich in Anspruch nehmen, das so genannte Poolen.

Diese Leistung kann auch für Betreuungsleistungen eingesetzt werden, soweit die Grundpflege und Hauswirtschaft insgesamt sichergestellt sind.

BEISPIEL: In einer Wohngemeinschaft leben sechs Pflegebedürftige zusammen. Sie können den Pflegedienst gemeinsam beauftragen, beispielsweise das Einkaufen und das Kochen/Zubereiten der Mahlzeiten über die Poolleistung abzurechnen. Voraussetzung ist, dass die sechs Pflegebedürftigen hier gemeinsam handeln, ansonsten sind keine Poolleistungen möglich.

Ob die Poolleistungen im Einzelfall möglich und sinnvoll sind, sollte man zusammen mit dem Pflegedienst abwägen: Theoretisch könnten im Rahmen einer Wohngemeinschaft nun alle Sachleistungen zusammengelegt werden und die Mitarbeiter des Pflegedienstes somit stundenweise beschäftigt werden. In der Zeit könnte der Mitarbeiter dann alle notwendigen und gewünschten Leistungen erbringen. Allerdings muss man bedenken, dass dann der bisher individuell klar definierte Leistungsanspruch des Einzelnen (z.B. für das Baden) evtl. in den Hintergrund treten kann. Praktisch sind viele Leistungen der Grundpflege (z. B. das Baden) nicht zu poolen, weil sie personenbezogene Einzelleistungen sind. Beim Poolen sind zudem die bestehenden Leistungskomplexe (siehe Seite 40) und deren Vergütungen zu berücksichtigen. Die bestehenden Möglichkeiten sollten zunächst mit dem Pflegedienst (Adresse s. Rückseite) oder der Pflegekasse erörtert werden.

Ist die Grundpflege und Hauswirtschaft (beispielsweise auch durch Pflegepersonen) sichergestellt, können Pflegebedürftige einzeln oder in einem Haus oder in einer Wohnanlage (z. B. Betreutes Wohnen) gemeinsam auch Betreuungsleistungen - etwa Gruppenangebote für Demente - als Sachleistung abrufen.

Hinweis

Bei Poolleistungen ist immer vertraglich zu regeln, was passiert, wenn einer der Pflegekunden nicht anwesend ist (z. B. im Urlaub oder im Krankenhaus): Wird dann die Poolleistung verkürzt? Wird die Leistung weiterbezahlt und von wem? Zumindest kann die Pflegekasse dann die Leistung nicht bezahlen, wenn der Versicherte sie nicht in Anspruch nimmt.

Praxisfragen

„Wo finde ich einen Pflegedienst in meiner Nähe?"

• Siehe Rückseite dieser Broschüre.

• Die Pflegekassen informieren bei Antragstellung mit so genannten Preisvergleichslisten über die örtlichen Pflegedienste (siehe Seite 11).

• Auf der Homepage des Bundesverbands privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa), der bundesweit über 6.500 Pflegeeinrichtungen vertritt, kann man über die „Mitgliedersuche" anhand eines Ortes oder einer Postleitzahl einen bpa-Pflegedienst finden: www.bpa.de.

• Fragen Sie Nachbarn, Freunde, Bekannte und Verwandte, ob sie einen Pflegedienst empfehlen können.

• Im Telefonbuch oder den Gelben Seiten finden sich ebenfalls Hinweise auf Pflegedienste in der Nähe.

4.2 Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

Wer sich allein durch seine Angehörigen oder andere Pflegepersonen versorgen lassen kann und will, kann als Leistung das Pflegegeld beziehen. Es ist im strengen Sinne nicht als Bezahlung für die Pflegepersonen gedacht, sondern vielmehr als Anerkennung oder Aufwandsentschädigung. Auch deshalb sind die Leistungsbeträge deutlich niedriger als bei der Pflegesachleistung.

Übersicht Pflegegeld

Mit dem Bezug von Pflegegeld sorgt der Pflegebedürftige selbst für die Sicherstellung seiner Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung zu Hause. Die Pflegepersonen haben zwar keinen Rechtsanspruch auf das Pflegegeld, sie müssen ihren Angehörigen aber auch nicht pflegen. Das Pflegegeld darf jedoch nicht zweckentfremdet werden, beispielsweise um sich einen neuen Fernseher zu kaufen, obwohl die eigene Pflege nicht sichergestellt ist.

Pflegegeld wird immer „pro Tag" ausgezahlt (und nicht als Monatsbetrag wie die Pflegesachleistung). Geht ein Pflegegeldbezieher beispielsweise für zehn Tage in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung, wird in dieser Zeit (bis auf den ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege) das Pflegegeld gekürzt. Lediglich in dem Monat, in dem der Pflegebedürftige stirbt, wird das Pflegegeld nicht gekürzt. Das Pflegegeld wird auch in den ersten vier Wochen eines Krankenhausaufenthaltes oder einer stationären Rehabilitationsmaßnahme weitergezahlt. Auch bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen wird das Pflegegeld weitergezahlt (§ 34 SGB XI).

Nur das Pflegegeld, nicht jedoch die Pflegesachleistung kann auch dauerhaft im Ausland bezogen werden, soweit es sich um Mitgliedsländer des europäischen Wirtschaftsraumes (alle europäischen Staaten, nicht Staaten des ehemaligen Jugoslawien) sowie die Schweiz handelt.

Der Bezug von Pflegegeld ist an eine weitere Bedingung geknüpft: Der Pflegebedürftige muss in regelmäßigen Abständen einen Beratungsbesuch durch einen Pflegedienst oder eine andere Beratungsstelle bzw. einen anderen Pflegeberater abrufen, und zwar bei:

• Pflegestufe I und II zweimal im Jahr (halbjährlich),

• Pflegestufe III viermal im Jahr (vierteljährlich).

Diese Beratungsbesuche sollen laut Gesetzestext der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege dienen und eine regelmäßige Hilfestellung und pflegefachliche Unterstützung der Pflegepersonen sein. Die Pflegekräfte, die diese Besuche ausführen, können mit praktischen Tipps und mit Rat helfen, Probleme erkennen und Lösungen anbieten. Für die Pflegepersonen kann es auch eine Chance sein, regelmäßig mit Außenstehenden die Versorgungssituation und die eigenen Fragen zu besprechen.

• Pflegebedürftige mit einer Pflegestufe und mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf nach § 45 a SGB XI können (freiwillig) auch die doppelte Anzahl der jeweils notwendigen Beratungsbesuche abrufen, beispielsweise um sich zusätzlich mit einer Pflegekraft austauschen zu können.

• Pflegebedürftige, die noch keine Pflegestufe, aber einen erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf nach § 45 a SGB XI haben, können ebenfalls zweimal pro Jahr einen Beratungsbesuch freiwillig abrufen.

Bei jedem Besuch wird ein Besuchsbericht erstellt, der mit Zustimmung des Pflegedürftigen an die Pflegekasse geschickt wird. Darin wird mitgeteilt, ob die häusliche Pflege sichergestellt ist, aber auch, ob es beispielsweise einen Bedarf an Pflegehilfsmitteln gibt. Wird der Beratungsbesuch nicht fristgerecht abgerufen (und durch einen Besuchsbericht dokumentiert), wird man zunächst von der Pflegekasse daran erinnert. Kommt man dieser Aufforderung nicht nach, kann das Pflegegeld gekürzt werden.

Hinweis

Die Beratungsbesuche sind für den Pflegebedürftigen bzw. Versicherten kostenfrei.

Wer den Beratungsbesuch durchführen soll, kann der Pflegebedürftige selbst entscheiden.

Folgende Berater sind möglich:

• Pflegefachkräfte der Pflegedienste: Diese haben bisher die Besuche allein durchgeführt und sind für die Beratungsgespräche besonders qualifiziert und erfahren; oftmals kennt man sich schon von vorherigen Besuchen. In der Regel wird der Pflegedienst auch selbst an den Folgetermin erinnern.

Durch die Pflegereform 2008 sind zusätzlich auch folgende Berater möglich:

• zugelassene Beratungsstellen für die Pflegeberatung, sofern dort Pflegefachkräfte vorhanden sind

• zugelassene Beratungsstellen für die Beratung bei Versicherten mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf nach § 45 a SGB XI

• ausnahmsweise auch Pflegefachkräfte, die direkt im Auftrag der Pflegekasse, ohne bei dieser angestellt zu sein, die Besuche übernehmen

• evtl. auch Pflegeberater der Pflegekassen nach § 7 a SGB XI.

4.3 Kombination von Pflegedienstleistungen und Pflegegeld (Kombinationsleistung § 38 SGB XI)

Pflegesachleistungen und Pflegegeld können auch kombiniert werden. Der Gesetzgeber hat in diesen Fällen eine prozentuale Verrechnung vorgesehen:

Der Pflegegeldanspruch (von 100 %) wird durch den Bezug von Sachleistungen prozentual reduziert.

BEISPIEL: Herr Meyer (Pflegestufe I) vereinbart mit dem Pflegedienst einmal die Woche ein Vollbad. Der Pflegedienst stellt dafür pro Monat 132 Euro in Rechnung. 132 Euro der Pflegestufe I entsprechen, bei insgesamt möglichen 420 Euro Sachleistungen, einem Prozentsatz von 30% der Sachleistung.

Folglich bleiben noch von 100% Pflegegeld abzüglich 30 % Sachleistungen 70% Pflegegeld übrig, was einem Betrag von 158 Euro entspricht (siehe Tabelle Pflegestufe I).

Die einfachste Übersicht über die möglichen Pflegegeldbeträge erhalten Sie mit den nachfolgenden Umrechnungstabellen (gültig bis 31.12.2011; siehe auch Seite 43).

Gültig für die Leistungen: 01.01.2010 bis 31.12.2011

PFLEGESTUFE II

Gültig für die Leistungen: 01.01.2010 bis 31.12.2011

Man kann die Kombinationsleistung als feste Größe planen und entsprechend so bei der Pflegekasse beantragen. Man gibt beispielsweise an, dass man immer 50 % Pflegegeld und 50 % Sachleistungen ausgezahlt bekommen will. An eine solche Festlegung ist man für sechs Monate gebunden, es sei denn, die Pflegesituation würde sich verändern.

Das anteilige Pflegegeld kann erst von der Pflegekasse überwiesen werden, wenn der Pflegedienst seine Sachleistungen in Rechnung gestellt hat. Damit Sie wissen, in welcher Höhe die Sachleistungen der Pflegekasse aktuell in Rechnung gestellt werden, erstellen Pflegedienste auf Nachfrage eine Kopie der Rechnung an die Pflegekasse.

4.4 Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI)

Für Versicherte und/oder Pflegebedürftige mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf gibt es seit 2002 zusätzliche Betreuungsleistungen. Voraussetzung ist eine Feststellung eines entsprechenden Bedarfs, die in der Regel im Rahmen der Begutachtung zur Pflegestufe erfolgt (Definition und Einstufung siehe Seite 21).

WICHTIG: Seit 1. Juli 2008 können die zusätzlichen Betreuungsleistungen auch unabhängig von einer Pflegestufe in Anspruch genommen werden. Wenn bei einer Begutachtung durch den MDK keine Pflegestufe zugesprochen wurde, besteht trotzdem, bei Vorliegen der Voraussetzungen, ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen.

Seit 1. Juli 2008 stehen für die zusätzlichen Betreuungsleistungen monatlich folgende Beträge zur Verfügung:

• Grundbetrag 100,00 Euro pro Monat,

• erhöhter Betrag 200,00 Euro pro Monat.

Der Gesetzgeber hat die Leistungen absichtlich vom bisherigen Jahresbetrag auf Monatsbeträge umgestellt, weil er eine kontinuierliche Entlastung für sinnvoller hält als nur eine einmalige Entlastung beispielsweise im Urlaub (hierfür kann immer noch die Verhinderungspflege genutzt werden). Anspruch auf den Betrag besteht nach Feststellung des Bedarfs. Nicht ausgeschöpfte Beträge können ins folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Die zusätzliche Betreuungsleistung wird auf der Basis der Kostenerstattung finanziert. Das heißt: Der Pflegebedürftige bekommt vom Pflegedienst direkt die Leistungen in Rechnung gestellt, bezahlt diese und bekommt anschließend das Geld von der Pflegekasse erstattet. Daher ist es wichtig, alle entsprechenden Rechnungen aufzuheben, um sie dann bei der Pflegekasse einzureichen.

Der bpa-Service

bpa-Pflegedienste haben die Möglichkeit, über ein entsprechendes Formular direkt mit der Pflegekasse abzurechnen, ohne dass der Pflegebedürftige vorab die Rechnung zu bezahlen hat. Sprechen Sie hierzu Ihren bpa-Pflegedienst an.

Darüber hinaus können Ihnen die bpa-Pflegedienste Musteranträge für die zusätzlichen Betreuungsleistungen zur Verfügung stellen, mit denen Sie diese Leistungen einfach bei Ihrer Pflegekasse beantragen können.

Die Leistungsbeträge der besonderen Betreuungsleistungen, also die 100,00 Euro bzw. 200,00 Euro pro Monat, sind für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen einzusetzen im Zusammenhang mit folgenden Angeboten:

• Tages- oder Nachtpflege sowie Kurzzeitpflege (teilstationäre Pflege)

Diese Leistungen stehen zwar auch als Regelleistung zur Verfügung, das Budget der zusätzlichen Betreuungsleistung kann aber auch hier zur Finanzierung genutzt werden. Mit dem monatlichen Budget können alle anfallenden Kosten der teilstationären Pflege finanziert werden, auch die Kosten für Unterkunft, Ernährung, Fahrtkosten sowie die Investitionskosten!

• Leistungen zugelassener Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt. Das können beispielsweise Einzel- oder Gruppenbetreuung für Demente sein, sei es stunden- oder auch tageweise. Pflegedienste müssen deshalb besondere Angebote machen und die auf Landesebene gültigen Rahmenvereinbarungen hierzu beachten.

• Niedrigschwellige Betreuungsangebote, die nach Landesrecht zugelassen (§ 45 c SGB XI) und gefördert werden. Dies sind beispielsweise Gesprächsgruppen, Betreuungsgruppen mit Ehrenamtlichen und ähnliche Angebote, die in der Regel durch Ehrenamtliche geleitet bzw. durchgeführt werden.

Mit dem Budget der besonderen Betreuungsleistungen können auch Gruppenangebote wie die Betreuung in einem Tagescafe oder in einer Kleingruppe finanziert werden. Man kann diese Angebote auch gut nutzen, um sich als Pflegeperson beispielsweise einmal in der Woche einen freien Nachmittag zu ermöglichen! Lassen Sie sich von Ihrem bpa-Pflegedienst hierzu beraten, gern klärt er Sie über Ihre Gesamtansprüche pro Jahr sowie die Kombinationsmöglichkeiten auf.

4.5 Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson (Verhinderungspflege § 39 SGB XI)

Die meiste Pflegearbeit wird durch nahe Angehörige und/oder andere Pflegepersonen geleistet. Ohne deren Hilfe ist häusliche Pflege kaum möglich, selbst wenn (zusätzlich) Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienst erbracht werden. Gleichzeitig ist die Versorgung von Angehörigen eine sehr anstrengende und belastende Tätigkeit. Das Pflegeversicherungsgesetz hat speziell zur zeitweiligen Entlastung der Pflegepersonen die Leistung der so genannten Verhinderungspflege oder Urlaubspflege vorgesehen (diese ist nicht zu verwechseln mit der weiteren Leistung: Kurzzeitpflege in einer Einrichtung).

Die Verhinderungspflege kann in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Es muss jedoch kein Nachweis über die Verhinderung erbracht oder die Verhinderung begründet werden! Wichtig: Angehörige können die Verhinderungspflege selbst dann in Anspruch nehmen, wenn die ambulanten Sachleistungen des Pflegedienstes (auch in Kombination mit der Tagespflege) voll ausgeschöpft werden. Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht immer zusätzlich.

Neben der Verhinderungspflege kann der Pflegedienst in dieser Zeit die Sachleistung sowie andere Leistungen, z.B. häusliche Krankenpflege oder Betreuungsleistungen, erbringen. Bei Beratungsbedarf wenden Sie sich an den Pflegeberater Ihres Pflegedienstes.

Die Verhinderungspflege ersetzt die Pflegeperson(en). Daher sind die Leistungen, die der Pflegedienst oder andere im Rahmen der Verhinderungspflege erbringen, nicht begrenzt auf die Leistungen der Grundpflege und Hauswirtschaft. Der Pflegedienst ist damit nicht auf die Leistungskomplexe der Pflegesachleistungen (siehe Seite 40) begrenzt, sondern kann ebenso Stundenleistungen anbieten. Mit der Verhinderungspflege können beispielsweise auch Spaziergänge oder die Beaufsichtigung finanziert werden.

BEISPIEL: Die Tochter möchte am Gesprächskreis für pflegende Angehörige des Pflegedienstes teilnehmen, könnte aber nicht kommen, wenn nicht ihre Mutter in dieser Zeit beaufsichtigt würde. Das kann der Pflegedienst über die Verhinderungspflege abrechnen. Auch wenn die Tochter einmal im Monat ins Theater geht, springt hier dann der Pflegedienst stundenweise ein. Fährt die Tochter in Urlaub, kann der Pflegedienst für diese Zeit die Versorgung übernehmen.

Die bisherigen Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienst bleiben davon unberührt. Wenn beispielsweise die Verhinderungspflege in einem Monat in Anspruch genommen wird, stehen dann bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe I neben den Sachleistungen von 440,00 Euro weitere Leistungen der Verhinderungspflege in Höhe von bis zu 1.510,00 Euro zur Verfügung. Zu beachten ist, dass die (Sach-) Leistungen der Pflegeversicherung in der Regel nur einen Zuschuss zu den notwendigen Leistungen darstellen. In diesem Beispiel wäre allerdings für diesen Monat eine Vollversorgung durch die Pflegeversicherung finanzierbar.

Es gibt zwei (Vor-) Bedingungen für die Verhinderungspflege:

• Die Pflegeperson muss den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate gepflegt haben (unabhängig davon, ob eine Pflegestufe vorlag). Die Pflegekassen legen das in der Regel nicht so aus, dass eine Pflegeperson ununterbrochen gepflegt haben muss, vielmehr geht es nur darum, dass der Pflegebedürftige bereits seit sechs Monaten gepflegt wird.

• Es muss eine Pflegeperson vorhanden sein. Die Pflegekasse wird bei der Inanspruchnahme der Verhinderungspflege prüfen, ob eine Pflegeperson bekannt ist, also im Gutachten zur Einstufung benannt wurde. Wenn keine Pflegeperson benannt wurde, kann nachvollziehbarerweise auch keine verhindert sein. Auch deshalb ist es sinnvoll, jede Pflegeperson der Pflegekasse gegebenenfalls nachzumelden (siehe dazu auch Seite 20). Eine Meldung ist jederzeit möglich.

Die Verhinderungspflege kennt laut Gesetzestext zwei Höchstgrenzen:

• maximal 28 Tage

• pro Jahr Leistungen in Höhe von

Hinweis

Die Leistungen sind nicht in das Folgejahr übertragbar, wenn sie nicht ausgeschöpft werden!

Die Tagesgrenze (bis 28 Tage) greift nur, wenn die Verhinderungspflege auch tageweise in Anspruch genommen wird. Werden am Tag weniger als acht Stunden Verhinderungspflege in Anspruch genommen, spielt die Tagesgrenze keine Rolle, es zählt dann allein der maximale Höchstbetrag.

Wird die Verhinderungspflege tageweise in Anspruch genommen und tageweise abgerechnet, wird in dieser Zeit das Pflegegeld nicht gezahlt; die Pflegeperson „pflegt" dann ja nicht, es gibt also kein „Urlaubsgeld". Wird die Verhinderungspflege jedoch nur stundenweise (unter acht Stunden am Tag) abgerufen, bleibt das Pflegegeld ungekürzt bestehen.

Die Verhinderungspflege ist eine Kostenerstattungsleistung (der Pflegebedürftige bezahlt die Rechnung und bekommt die Kosten im Rahmen der Leistungsgrenzen von der Pflegekasse erstattet); die meisten Kassen rechnen jedoch direkt mit den Pflegediensten ab. Trotzdem sollte die Verhinderungspflege - wenn möglich - im Voraus beantragt werden, um unnötige Auseinandersetzungen mit der Pflegekasse zu vermeiden.

Das Budget der Verhinderungspflege kann auch zur (Mit-) Finanzierung der Tagespflege (siehe Seite 56) und Kurzzeitpflege (siehe auch Seite 60) eingesetzt werden.

Verhinderungspflege durch (andere) Pflegepersonen

Wird die Verhinderungspflege durch erwerbsmäßig tätige Einrichtungen wie Pflegedienste erbracht, steht ihr der volle Leistungsbetrag zur Verfügung.

Anders sieht es aus, wenn die Verhinderungspflege durch andere Pflegepersonen erbracht wird. Bei anderen Pflegepersonen,

• die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt sind (Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder und Geschwister) oder

• bis zum zweiten Grad verschwägert sind (z. B. Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder [Enkelkinder des Ehegatten], Schwiegereltern, Schwiegerkinder [Schwiegertochter/ Schwiegersohn], Schwiegerenkel [Ehegatten der Enkelkinder], Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager/Schwägerin) oder

• mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben,

geht die Pflegekasse davon aus, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird. Daraus folgt, dass die Pflegepersonen als Verhinderungspflegeleistung nur einen Betrag in Höhe des jeweiligen Pflegegeldes erhalten.

Das ist auch nachvollziehbar: Warum sollte der Sohn im unten dargestellten Beispiel 1 für die gleiche Arbeit deutlich mehr bekommen als die Tochter?

Allerdings besteht darüber hinaus die Möglichkeit, nachweisbare Aufwendungen in Zusammenhang mit der Verhinderungspflege bezahlt zu bekommen. Dabei darf die Leistungsgrenze pro Jahr insgesamt (Pflegegeld und Aufwendungen) nicht überschritten werden:

BEISPIEL i: Der pflegebedürftige Vater (Pflegestufe I) wohnt bei der Tochter. Diese fährt in Urlaub. Der Sohn, der zehn Kilometer entfernt wohnt, übernimmt in der Urlaubszeit die Pflege. Für diese Zeit erhält er Verhinderungspflege in Höhe des Pflegegeldes Pflegestufe I und bekommt zusätzlich die Fahrtkosten erstattet.

BEISPIEL 2: Die Ersatzpflege wird von der Nachbarin übernommen, die dafür pro Tag 60,00 Euro vom Pflegebedürftigen bekommt. Für insgesamt drei Wochen (21 Tage) ergibt dies 1.260,00 Euro. Die Pflegekasse würde diese Kosten in voller Höhe übernehmen. (Die Frage, ob und wie die Nachbarin für diese Erwerbstätigkeit steuerlich und sozialversicherungsrechtlich behandelt wird, ist damit nicht geklärt!)

Können keine zusätzlichen Aufwendungen (Fahrtkosten, Verdienstausfall usw.) in Zusammenhang mit der Pflege durch die Pflegeperson geltend gemacht werden, lohnt es sich nicht, Verhinderungspflege (statt Pflegegeld) in Anspruch zu nehmen, da dann die Leistungen identisch sind. In allen Fällen ist die Leistungsgrenze immer der Höchstbetrag pro Jahr.

4.6 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI)

Neben der Krankenversicherung bietet auch die Pflegeversicherung Pflegehilfsmittel, technische Pflegehilfsmittel und Unterstützung bei der Wohnraumanpassung, um die Versorgungssituation zu verbessern. Es gibt drei verschiedene Gründe, Pflegehilfsmittel über die Pflegeversicherung zu beziehen. Die Pflegehilfsmittel sollen helfen:

• die Pflege zu erleichtern,

beispielsweise durch die Nutzung eines Wannenlifters, so dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen überhaupt wieder baden kann;

• Beschwerden des Pflegebedürftigen zu lindern,

beispielsweise durch Lagerungshilfen für bettlägerige Pflegebedürftige, die so mit weniger Schmerzen oder sogar schmerzlos liegen können;

• dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen, beispielsweise mit einem Rollator, mit dem sich der Pflegebedürftige wieder eigenständig bewegen kann.

Die Pflegehilfsmittel können sowohl direkt dem Pflegebedürftigen als auch der Pflegeperson (und damit indirekt dem Pflegebedürftigen) nutzen.

Es gibt drei verschiedene Kategorien:

• Pflegeverbrauchsmittel wie Einmalhandschuhe, Einmalunterlagen, Desinfektionsmittel.

- Diese werden nach Aufwand (über Quittungen nachzuweisen) bis zur Höhe von maximal 31,00 Euro übernommen. Übersteigen die nachgewiesenen Kosten regelmäßig den Höchstbetrag, wird dieser dauerhaft monatlich ohne weiteren Nachweis überwiesen. Zu den Pflegeverbrauchsmitteln gehören jedoch in der Regel nicht automatisch die Inkontinenzhilfen (siehe Hilfsmittel der Krankenversicherung, Seite 71).

• Technische Pflegehilfsmittel, hier sind meist langlebige Hilfsmittel gemeint wie Rollatoren, Pflegebetten, Hausnotrufgeräte (siehe Seite 53) etc.

- Diese werden vorrangig leihweise (und damit zuzahlungsfrei) zur Verfügung gestellt, d.h. sie bleiben Eigentum des Verleihers. Er sorgt dafür, dass das Pflegehilfsmittel in einem technisch einwandfreien Zustand ist, entsprechend ausgeliefert wird, eine Schulung und Einweisung erfolgt und bei Bedarf eine notwendige Wartung/Reparatur übernommen wird.

• Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes wie Umbau eines Bades, Einbau eines Treppenliftes etc.

- Die Maßnahmen werdenje nach Umfang und Aufwand bis zu einer Höhe von 2.557,00 Euro bezuschusst. Nähere Informationen hierzu haben die Pflegekassen sowie die Wohnraumberatungsstellen. Örtliche Adressen kann Ihnen Ihre bpa-Pflegeeinrichtung (s. Rückseite) nennen.

Pflegehilfsmittel bzw. Zuschüsse zur Wohnraumanpassung müssen beantragt werden. Im Rahmen der Pflegeversicherung ist keine ärztliche Bescheinigung oder Verordnung der Pflegehilfsmittel notwendig. Die Pflegefachkraft eines Pflegedienstes (oder auch der MDK bei der Begutachtung) kann die Notwendigkeit eines Hilfsmittels dokumentieren. Das reicht dann in der Regel als Nachweis der Notwendigkeit.

Hinweis

Wenn die Pflegekassen ein Pflegehilfsmittel nicht bezahlen wollen (ablehnen), sollte zunächst die Begründung geprüft werden. Ein Beispiel: Zur Erleichterung der Pflege wird ein Pflegebett beantragt. Die Pflegekasse lehnt die Kostenübernahme für das Pflegebett ab, weil der Pflegebedürftige trotz Pflegestufe I mobil ist und nicht im Bett gewaschen wird. In diesem Fall sollte aber das Pflegebett dem Pflegebedürftigen helfen, ein selbstständigeres Leben zu führen („allein aufstehen können"). Daher war hier nur der Antrag (Begründung) unklar formuliert. Bei Fragen zu Pflegehilfsmitteln, der Antragstellung und den Möglichkeiten zum Wohnungsumbau fragen Sie Ihre bpa-Pflegeeinrichtung (siehe Rückseite), sie kann aus pflegefachlicher Sicht die Notwendigkeit begründen, helfen und beraten oder vermitteln.

Grundsätzlich gibt es bei technischen Pflegehilfsmitteln Zuzahlungen, wenn diese nicht nur leihweise überlassen werden. Die Zuzahlung beträgt 10% der Kosten, maximal 25,00 Euro. Hier gelten jedoch die gleichen Belastungsgrenzen wie bei der Krankenversicherung, beide Bereiche (Zuzahlung Kranken- und Pflegeversicherung) werden zusammen bei der Belastungsgrenze berücksichtigt (siehe auch Seite 71).

Für Hilfsmittel, die im Rahmen der Pflegeversicherung gewährt werden, gibt es ein Pflegehilfsmittelverzeichnis, das eine Ergänzung des Hilfsmittelverzeichnisses der Krankenversicherung ist. Der Anspruch auf ein Pflegehilfsmittel ist nicht ausgeschlossen, nur weil es nicht im Verzeichnis steht. Die Pflegekasse (bzw. die Krankenkasse) hat in jedem Einzelfall zu prüfen, ob das Pflegehilfsmittel einem der drei oben genannten Gründe (s. S. 51 f.) genügt. Ausgeschlossen sind allein Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (z. B. ein verlängerter Schuhanzieher).

4.7 Hausnotruf

Hausnotrufgeräte sollen Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen ein Höchstmaß an Sicherheit bieten, indem jederzeit schnell Hilfe gerufen werden kann. Die Geräte bieten damit die Möglichkeit, den Verbleib in der vertrauten Häuslichkeit abzusichern. Für Pflegebedürftige werden die Kosten für ein Hausnotrufgerät in der Grundausstattung als Hilfsmittel häufig von der Pflegekasse übernommen. Hausnotrufgeräte sollen auch Pflegepersonen, die ihre Angehörigen zu Hause pflegen, entlasten. So können diese auch mal das Haus ohne Vertretung verlassen, denn der Pflegebedürftige bleibt während ihrer Abwesenheit im Notfall nicht unversorgt.

Die Technik:

An das vorhandene Telefon wird die so genannte Teilnehmerstation angeschlossen. Zusätzlich gibt es ein kleines Sendegerät, den so genannten Funkfinger, der an einer Kette um den Hals oder als „Armbanduhr" ständig bei sich getragen wird. Wird ein im Funkfinger integrierter Knopf betätigt, nimmt ein Mitarbeiter der Hausnotrufzentrale Kontakt mit dem Hilfesuchenden auf. Das heißt: Ein Sprechverkehr ist ohne Telefonbenutzung möglich.

Die Umsetzung:

Sprechen Sie einfach Ihren bpa-Pflegedienst auf die Möglichkeiten des bpa-Hausnotrufs an und lassen Sie sich ein unverbindliches Angebot unterbreiten. Da Ihrem Pflegedienst und der Hausnotrufzentrale alle wichtigen Informationen wie etwa

• behandelnder Arzt,

• Angehörige /Bezugspersonen,

• Schlüsselbesitzer zur Wohnungstür,

• Gesundheitszustand und verordnete Medikamente,

• Erkrankungen wie Diabetes, Schlaganfall- oder Herzinfarktgefährdung

vorliegen und bekannt sind, kann innerhalb kürzester Zeit entsprechende Hilfe organisiert werden.

4.8 Beratung, Schulung und Anleitung für Pflegepersonen (§ 45 SGB XI)

Um die Pflegepersonen zu unterstützen, hat der Gesetzgeber auch kostenlose Schulungen für diese Personengruppe vorgesehen. Teilnehmen können alle an der Pflege Interessierten, selbst wenn sie noch keinen Pflegebedürftigen betreuen. Die Schulungen sind für die Teilnehmer in jedem Fall kostenfrei. Regelmäßig werden verschiedene Grundschulungen angeboten, meist über die ambulanten Pflegedienste.

Fragen Sie Ihren bpa-Pflegedienst, welche Schulungen und Kurse gem. § 45 SGB XI er anbietet.

In den Grundschulungen werden die wesentlichen Grundbegriffe, Handgriffe und einfache medizinische Hilfeleistungen behandelt. Weiterhin gibt es spezielle und aufbauende Schulungskurse für einzelne Themenbereiche wie Umgang mit Demenz oder Pflege bei Kindern.

Neben den allgemeinen Kursen werden auch konkrete individuelle Schulungen vor Ort (zu Hause oder im Krankenhaus) angeboten. Denn es ist etwas anderes, ob man im Kurs beispielsweise eine Pflegepuppe lagert oder dann zu Hause den eigenen Vater. Die individuellen Schulungen vor Ort können viel besser auf die eigene spezielle Situation eingehen. Man bekommt praktische Tipps im Hinblick auf eine weitere Ausstattung mit sinnvollen Pflegehilfsmitteln oder technischen Hilfen. Bei den individuellen Schulungen vor Ort ist es sinnvoll, die Schulungszeit auf mehrere Termine zu verteilen, um einzelne Schritte mehrfach üben und wiederholen zu können.

Ansprechpartner für konkrete Schulungen vor Ort sind in der Regel die Pflegedienste, aber auch die Pflegekassen können die Schulungen vermitteln, wenn noch kein Kontakt zu einem Pflegedienst besteht.

Gerade während bzw. nach einem Krankenhausaufenthalt kann über die Schulung die Rückkehr (wird als „Überleitung" bezeichnet) nach Hause vereinfacht werden. Der erste Termin findet im Krankenhaus statt, um zu besprechen, wie der Übergang nach Hause gestaltet wird. Die Pflegefachkraft, die die Schulung/Überleitung durchführt, kann helfen, die neue Pflegesituation zu Hause zu organisieren, auch mit Hinweisen zu notwendigen Pflegehilfsmitteln oder technischen Hilfen.

Interessierten werden verschiedene kostenlose Informationsmaterialien sowohl zum Thema Pflegebedürftigkeit als auch zu spezifischen Krankheitsbildern angeboten. Die Betroffenen und pflegenden Angehörigen können sich anhand dieser einen Überblick über die Pflege bzw. zu einzelnen Erkrankungen verschaffen und erhalten gezielte Hilfestellung (siehe hierzu auch Kapitel 13, hilfreiche Informationen und Adressen). So gibt es zum Beispiel zahlreiche Materialien zum Thema Krebs (z. B. von der Deutschen Krebshilfe) sowie zum Thema Demenz (beispielsweise Deutsche Alzheimer Gesellschaft). Aber auch viele Pflegekassen bieten ihren Versicherten Informationsbroschüren zu ausgewählten Themen wie Schlaganfall, Sturzprophylaxe oder Ernährung im Alter an. Interessierte sollten sich an ihre zuständige Versicherung oder einen bpa-Pflege-dienst wenden und sich nach entsprechenden Materialien erkundigen.

Der bpa-Service

Der bpa hat bereits seit 2001 bundesweit Pflegeberater in Pflegediensten - gemeinsam mit diversen Pflegekassen - ausgebildet. Inzwischen sind über 2.500 dieser Pflegeberater in bpa-Pflegediensten im Einsatz. Diese Pflegeberater übernehmen die Beratung, Schulung und Anleitung von Angehörigen und Pflegepersonen sowie Pflegebedürftigen.

Das Konzept sieht drei verschiedene Angebote vor, die unabhängig von der Kassenzugehörigkeit genutzt werden können:

• Pflegekurse, auch mit speziellen Schwerpunkten wie „Schlaganfall", „Demenz", „Pflegebedürftige Kinder", „Parkinson", „Multiple Sklerose", „Sturzprophylaxe", „Sterbebegleitung".

• Individuelle häusliche Schulung.

• Überleitungspflege, die direkt im Krankenhaus beginnt.

Der bpa hat mit vielen Pflegekassen Verträge über die Pflegeberatung geschlossen. Daher ist die Teilnahme an den Pflegekursen immer kostenlos und auch die häusliche Schulung und die Überleitungspflege werden von vielen Pflegekassen übernommen.

Im Rahmen der Pflegekurse und individuellen Schulungen werden den Betroffenen und Angehörigen auch Informationsmaterialien der Vertragspartner (Pflegekassen) zur Verfügung gestellt. Diese bieten Broschüren

zu allgemeinen pflegerischen Themen wie:

• Vorsorgevollmachten, Betreuungs- und Patientenverfügungen

• Häusliche Pflege

• Ernährung

• Sturzprophylaxe

und zu ausgewählten Krankheitsbildern, wie:

• Dekubitus

• Multiple Sklorose

• Schlaganfall

• Schwer kranke und behinderte Kinder

• Häusliche Pflege

Ihr bpa-Pflegedienst (s. Rückseite) informiert Sie gern über aktuelle Termine. Über www.bpa.de (Mitgliedersuche) oder die bpa-Landesgeschäftsstellen (siehe Seite 85) erfahren Sie die Adressen Ihrer örtlichen bpa-Einrichtungen.

5. Tages-/Nachtpflege (§ 41 SGB XI)

Wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, werden ergänzend Leistungen in Tages- oder Nachtpflegeeinrichtungen angeboten. Das wäre beispielsweise der Fall, wenn die Pflegeperson (wieder) tagsüber arbeiten geht oder wenn aus anderen Gründen eine regelmäßige stundenweise Entlastung sinnvoll ist.

Die Tagespflege ist damit eine ideale Ergänzung der ambulanten Pflege. Sie nimmt die Pflegebedürftigen den Tag über auf und bietet in dieser Zeit eine umfassende Versorgung an. Dazu können neben der Grundpflege und Betreuung auch konkrete therapeutische Maßnahmen angeboten werden wie Bewegungsübungen, Gedächtnistraining und vieles mehr. Auch die notwendige medizinische Behandlungspflege wird in der Tagespflege erbracht. Die Nachtpflege bietet die nächtliche Unterbringung an, beispielsweise für Menschen, die nachts sehr aktiv sind und nicht zur Ruhe kommen. Dadurch können sich die Pflegepersonen in dieser Zeit erholen (durchschlafen).

Der Transport von und zur Tages- oder Nachtpflege nach Hause wird oft von der Einrichtung organisiert.

Die Finanzierung der Tages- und Nachtpflege erfolgt wie bei einer vollstationären Pflegeeinrichtung (siehe Seite 59). Das heißt, sie besteht aus einem Pflegesatz für die allgemeinen Pflegeleistungen, Behandlungspflege und soziale Betreuung, den Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie den Investitionskosten.

Leistungen (allein) für die Tagespflege:

Tagespflege in Kombination mit der ambulanten Pflege :

Schon seit Einführung der Pflegeversicherung konnte die Tagespflege mit ambulanten Sachleistungen kombiniert werden. Dabei gab es aber einen Haken: Obwohl man dann zwei Leistungen, Tagespflege und Sachleistungen, in Anspruch genommen hat, bezahlte die Pflegekasse maximal bis zum Höchstbetrag einer Leistung. Eine entsprechende Deckelung sah das Gesetz bis zum 30. Juni 2008 vor.

In Kombination mit der Tagespflege dürfen beide Leistungsbereiche (Tagespflege und ambulante Leistungen) zusammen 150 % des Leistungsbetrags der Tagespflege betragen, wobei jeder Leistungsbereich für sich genommen zu maximal 100 % ausgeschöpft werden darf. Die Leistungen der Tagespflege sind auf 100 % der jeweiligen Pflegestufe (siehe Tabelle Seite 56) begrenzt.

Erläuterung:

Diese neue Rechtslage soll an den nachfolgenden konkreten Beispielen verdeutlicht werden.

BEISPIEL 1

Kombinationsmöglichkeiten

Für die Finanzierung der Tagespflege können auch ergänzend die besonderen Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI (siehe Seite 47; auch für Unterkunfts-, Verpflegungs- und Investitionskosten) sowie die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI (siehe Seite 48) eingesetzt werden.

Wer bisher schon die Tagespflege in Anspruch genommen hat, kann jetzt zusätzlich für zu Hause weitere Leistungen bekommen. Sprechen Sie hierzu Ihren Pflegedienst, Ihre Tagespflegeeinrich-tung oder Ihr Pflegeheim (siehe Rückseite) an!

6. Pflege im Heim (stationäre Leistungen der Pflegeversicherung)

Im folgenden Kapitel wird neben den vollstationären Versorgungsangeboten (§ 43 SGB XI) auch die Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) vorgestellt. Die Tages- und Nachtpflege wurde im vorherigen Kapitel vorgestellt (siehe Seite 56).

Die Pflege im Heim bietet einen geschützten Rahmen. Ähnlich wie in einem Hotel werden alle wesentlichen Dinge organisiert und geregelt, zum Beispiel die regelmäßige Versorgung mit Mahlzeiten, hauswirtschaftliche Angelegenheiten wie das Reinigen der Wäsche oder des Zimmers und natürlich auch die im Einzelfall notwendige pflegerische Versorgung. Rund um die Uhr stehen Pflegefachkräfte und Betreuungskräfte zur Verfügung und geben damit die notwendige Sicherheit.

Pflegebedürftige Menschen, die diese Angebote nutzen, erhalten ebenfalls Leistungen aus der Pflegeversicherung. Für sie gelten dieselben Begutachtungskriterien und Pflegestufen wie im ambulanten Bereich. Wie auf Seite 16 ff beschrieben, wird das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen Antrag des Pflegebedürftigen auf eine Leistung eingeleitet (§ 33 SGB XI). Durch das Verfahren zur Einstufung ist sichergestellt, dass beispielsweise auch schon während eines Krankenhausaufenthaltes durch den MDK festgestellt werden kann, ob mindestens die Pflegestufe I erreicht wird. Liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten und stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung erforderlich ist, ist diese dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse, durchzuführen.

6.1 Finanzierung der Pflege

Die Kosten der stationären Pflege (Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege und vollstationäre Pflege) sind grundsätzlich in vier verschiedene Positionen unterteilt:

• Pflegesatz: Mit ihm werden die Grund-, Behandlungspflege und soziale Betreuung finanziert

• Kosten für Unterkunft und Verpflegung, so genannte Hotelkosten

• Investitionskosten

• Zusatzleistungen: (besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung oder zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen)

Der Pflegesatz wird nach Pflegestufen differenziert, die anderen Kosten sind für alle Pflegestufen gleich.

Pflegebedürftige erhalten je nach Pflegestufe entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung. Dabei handelt es sich um Pauschalbeträge für die Kosten der Grundpflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege. Der Großteil der Pflegekosten kann dabei aus diesem Zuschuss finanziert werden. Darüber hinaus fallen im Heim Kosten für Unterkunft und Verpflegung an. Diese so genannten Hotelkosten sowie Kosten für frei wählbare Zusatzleistungen sind vom Pflegebedürftigen zu tragen. Dasselbe gilt für die Investitionskosten der

Einrichtung, soweit diese nicht durch öffentliche Fördermittel, die je nach Bundesland und Einrichtung unterschiedlich hoch sein können, gedeckt sind.

Die Kosten der pflegebedingten Aufwendungen (Pflegesatz) sowie die Kosten für Unterkunft und Verpflegung werden gemeinsam von den Pflegeeinrichtungen und den Kostenträgern (Pflegekassen und Sozialhilfeträger) im Voraus vereinbart.

Reicht das Einkommen/Vermögen der Pflegebedürftigen nicht aus, übernehmen die Träger der Sozialhilfe bei Bedürftigkeit die Kosten auf Antrag.

6.2 Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr (zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt). Diese Kurzzeitpflege wird sowohl von eigenständigen Kurzzeitpflegeeinrichtungen als auch in „normalen" Pflegeheimen („eingestreute Kurzzeitpflegeplätze") angeboten. Die Leistungen umfassen die Grundpflege, die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung. Im Gegensatz zur Verhinderungspflege gibt es keine „Wartezeit" (Vorpflegezeit). Die Kurzzeitpflege kann damit auch gleich bei Beginn der Pflegebedürftigkeit in Anspruch genommen werden.

BEISPIEL: Herr Müller erleidet einen Schlaganfall und ist danach pflegebedürftig. Er ist nun auf einen Rollstuhl angewiesen. Da seine Wohnung noch umgebaut werden muss, verbringt er zunächst vier Wochen in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung, bevor er nach Hause kommt.

Die Finanzierung der Kurzzeitpflege erfolgt wie bei der stationären Pflege. Für die Pflegeleistungen der Kurzzeitpflege stehen folgende Leistungsbeträge unabhängig von der Pflegestufe zur Verfügung:

Ein Kurzzeitpflegeaufenthalt kann genutzt werden, um sich ein verlässliches eigenes Bild davon zu machen, welche Leistungen ein Heim bietet. Er bietet eine gute Möglichkeit des Kennenlernens, um danach in Ruhe eine Entscheidung zu treffen.

Zusätzlich können zur Finanzierung der Kurzzeitpflege auch die Verhinderungspflege gem. § 39 SGB XI (nur für pflegebedingte Aufwendungen, siehe Seite 48), aber auch die besonderen Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI (auch für Unterkunfts-, Verpflegungs- und Investitionskosten) eingesetzt werden.

6.3 Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)

Wenn die Versorgung in der eigenen Häuslichkeit nicht mehr möglich ist, kann vollstationäre Pflege im Pflegeheim in Anspruch genommen werden. Sie bietet einen geschützten Rahmen. Ähnlich wie in einem Hotel werden alle wesentlichen Dinge organisiert und geregelt, zum Beispiel die regelmäßige Versorgung mit Mahlzeiten, hauswirtschaftliche Angelegenheiten wie das Reinigen der Wäsche oder des Zimmers und natürlich auch die im Einzelfall notwendige pflegerische Versorgung. Rund um die Uhr stehen Pflegefachkräfte und Betreuungskräfte an 365 Tagen im Jahr zur Verfügung und geben damit die notwendige Sicherheit. Im Heim gibt es viele Möglichkeiten, mit anderen Bewohnern in Kontakt zu kommen und etwas zu unternehmen. Das Heimpersonal wird sich immer bemühen, hier zu helfen und Kontakte zu knüpfen. Hilfreich ist natürlich auch, wenn Angehörige und Freunde den regelmäßigen Kontakt auch dann pflegen, wenn ein pflegebedürftiger Mensch im Heim lebt.

Hinweis

Pflegeheime stellen ein wichtiges Angebot dar, um gerade bei hoher Pflegebedürftigkeit gut versorgt zu werden. Das gilt auch, wenn sich Menschen mit demenziellen Erkrankungen zunehmend selbst gefährden und wenn die Angehörigen mit der häuslichen Pflege überlastet sind.

Stationäre Pflege als Leistung der Pflegeversicherung ist möglich, wenn ambulante Pflege und/ oder teilstationäre Pflege nicht ausreichen.

Beim Einzug in das Pflegeheim wird immer ein Heimvertrag abgeschlossen, der auf Grundlage der gesetzlichen Anforderungen sowohl die Leistungen als auch die Kosten regelt. Pflegebedürftige, die in einem Heim leben, erhalten je nach Pflegestufe entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung:

Wie bereits am Anfang des Kapitels dargestellt, handelt es sich bei den stationären Leistungsbeträgen der Pflegeversicherung um einen Zuschuss zu den pflegebedingten Aufwendungen. Damit reduzieren sich die Kosten der Pflegebedürftigen beziehungsweise der Angehörigen ganz erheblich. Für die Zeit, in der ein Bewohner nicht im Pflegeheim ist (z. B. wegen eines Krankenhausaufenthaltes oder Urlaubs bei seinen Angehörigen), wird ihm ein Teil der Heimkosten zurückerstattet; Näheres regelt der Heimvertrag.

6.4 Besondere Betreuungsleistungen im Pflegeheim (§ 87 b SGB XI)

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen haben häufig einen Hilfe- und Betreuungsbedarf, der über den Hilfebedarf hinausgeht, der bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit durch den MDK Berücksichtigung findet. Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde das Leistungsangebot auch für diese Personengruppe im Heim verbessert (die Kriterien für diese Gruppe sind auf Seite 21 dargestellt). Das Heim hat damit die Möglichkeit, zusätzliches Personal zur Betreuung dieser Bewohnergruppe einzusetzen. Dabei ist für je 25 demenziell erkrankte Bewohner eine zusätzliche neue Betreuungskraft vorgesehen. Die Kosten für diese besondere Leistung werden von den Pflegekassen getragen. Der Pflegesatz ändert sich dadurch nicht, den Pflegebedürftigen entstehen keine zusätzlichen Kosten.

Gehört Ihr Angehöriger zur Gruppe der Pflegebedürftigen mit demenziellen Erkrankungen, sollten Sie im Pflegeheim gezielt nach diesen neuen Betreuungsleistungen fragen bzw. sich ein Heim aussuchen, das auch diese Leistung anbietet.

Praxisfragen

„Wo finde ich ein Pflegeheim in meiner Nähe?"

• Siehe Rückseite dieser Broschüre

• Fragen Sie Nachbarn, Freunde, Bekannte und Verwandte, ob diese ein Pflegeheim empfehlen können.

• Im Telefonbuch oder den Gelben Seiten finden sich ebenfalls Hinweise auf Pflegeheime in der Nähe.

• Die Pflegekassen informieren bei Antragstellung über die örtlichen Pflegeeinrichtungen (siehe Seite 11).

• Auf der Homepage des Bundesverbands privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (www.bpa.de), der bundesweit über 6.500 Pflegeeinrichtungen vertritt, können anhand von Orts- oder Postleitzahlangaben Pflegeheime gesucht werden.

Hinweis

Das wohl wichtigste Auswahlkriterium ist der persönliche Eindruck. Rufen Sie in einem Pflegeheim an und vereinbaren Sie einen persönlichen Termin. Lassen Sie sich direkt vor Ort informieren und schauen Sie sich die Einrichtung in Ruhe an.

Wie erfahre ich, was ein Heim kostet?"

• Fragen Sie direkt bei der Einrichtung (s. Rückseite) nach. Viele Heime haben inzwischen auch eine eigene Homepage, auf der die Heimkosten dargestellt sind.

• Die Pflegekassen stellen mit dem Antrag auf Gewährung stationärer Pflegeversicherungsleistungen Preisvergleichslisten der Region zur Verfügung, in denen die Heimentgelte aufgeschlüsselt sind.

„Woran erkenne ich ein gutes Heim?"

Fünf Stichworte zur Auswahl des für mich richtigen Heimplatzes

• Sie sehen den Bewohnerinnen und Bewohnern deren Zufriedenheit an!

- Fragen Sie nach Freizeit- und Beschäftigungsangeboten.

- Fragen Sie, ob ein Heimbeirat gewählt ist.

- Beobachten Sie den Kontakt der Bewohnerinnen und Bewohner sowohl untereinander als auch zu den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.

• Freundliche und aufmerksame Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unterstützen Sie!

- Werden Sie freundlich begrüßt?

- Nehmen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sich ausreichend Zeit für Sie?

- Fühlen Sie sich ausreichend informiert?

- Achten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter die Privatsphäre?

• Lassen Sie die Einrichtung und Gestaltung der Zimmer auf sich wirken!

- Gibt es sowohl Rückzugsmöglichkeiten als auch Räume für gemeinsame Aktivitäten?

- Sind Sie zufrieden mit der Gestaltung der Räume?

- Können Sie die Gestaltung des Zimmers mit eigenen Möbeln ergänzen?

• Ein sauberes und gepflegtes Umfeld unterstützt Ihr Wohlbefinden!

- Sind Sie zufrieden mit der Sauberkeit der Zimmer und der Gemeinschaftsräume?

- Sind Schilder und Hinweise so angebracht, dass Sie diese ohne Mühe erkennen und lesen können?

- Wirkt das Heim sauber und wohnlich?

• Klare Vereinbarungen vermeiden spätere Diskussionen!

- Wird Ihnen ein gut lesbarer Heimvertrag angeboten?

- Sind die einzelnen Bestandteile des Heimentgeltes beziffert?

- Pflegevergütung

- Entgelt für Unterkunft und Verpflegung

- Investitionskosten

- Können Sie ein Ihnen angenehmes Datum für den Einzug vereinbaren?

7. Soziale Sicherung und Pflegezeitgesetz

7.1 Leistungen der sozialen Sicherung für Pflegepersonen

(§ 44 SGB XI)_

Auch schon vor Einführung der Pflegeversicherung wurde die Pflege meistens durch Familienangehörige oder andere ehrenamtliche Pflegepersonen übernommen. Diese waren jedoch in keiner Weise sozial abgesichert. Diese Lücke wollte man mit Einführung der Pflegeversicherung 1995 zumindest teilweise schließen.

Deshalb sind Pflegepersonen in den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung aufgenommen, können Rentenansprüche erwerben und können nach der Pflegetätigkeit im Rahmen der beruflichen Wiedereingliederung durch die Arbeitsagentur unterstützt werden.

Für die Leistungen gilt aber die Voraussetzung, dass die Pflegeperson die Pflege ehrenamtlich übernommen hat. Dies ist immer dann der Fall, wenn

• nur ein Pflegebedürftiger versorgt wird und

• eine „Entlohnung" nur in Höhe des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe erfolgt.

Andernfalls müsste man vermuten, dass die Pflege erwerbsmäßig erbracht wird. Dies hätte dann ganz andere Folgen in Bezug auf die Fragen nach der Sozialversicherungs- bzw. Steuerpflicht, sowohl für den Auftraggeber (in diesem Fall der Pflegebedürftige oder seine Angehörigen) als auch für den Auftragnehmer (die erwerbstätige Pflegeperson).

Gesetzliche Unfallversicherung

Der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung besteht für alle Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen im Sinne der täglich wiederkehrenden Verrichtungen pflegen und hauswirtschaftlich versorgen (der zu Versorgende muss also eine Pflegestufe haben).

BEISPIEL: Die Nachbarin fährt einmal in der Woche für ihren pflegebedürftigen Nachbarn einkaufen. Während des Einkaufens stolpert sie und bricht sich den Arm. Dies wäre dann ein „Arbeitsunfall", den die gesetzliche Unfallversicherung regelt.

Es kommt dabei nicht auf die Zeitdauer der Versorgung an, selbst einmalige oder kurzfristige Pflegetätigkeiten lösen den Unfallversicherungsschutz aus. Da die gesetzliche Unfallversicherung immer dann zuständig ist, wenn die Voraussetzungen (ehrenamtliche Pflege eines Pflegebedürftigen) erfüllt sind, ist auch kein besonderer Antrag nötig. Deshalb ist es im Hinblick auf die Verhinderungspflege (siehe Seite 48), aber auch auf die Einstufung (siehe Seite 20), sinnvoll, alle Pflegepersonen der Pflegekasse zu melden. Wichtig ist im Schadensfall, deutlich zu machen, dass man als Pflegeperson tätig war.

Rentenversicherung und berufliche Wiedereingliederung

Leistungen zur gesetzlichen Rentenversicherung sowie zur Arbeitsförderung erhalten nur die Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden in der Woche pflegen und/ oder hauswirtschaftlich versorgen, jedoch nicht mehr als 30 Stunden erwerbsmäßig arbeiten (§§19 und 44 SGB XI). Der Gesetzgeber geht davon aus, dass Menschen, die mehr als 30 Stunden in der Woche (woanders) erwerbsmäßig arbeiten, für ihr Alter ausreichend eigene Rentenversicherungsansprüche erwerben, so dass hier keine (weitere) soziale Sicherung mehr notwendig ist.

Die möglichen Rentenversicherungsbeiträge, die die Pflegekasse an die Rentenkasse zahlt und die sich daraus ergebenden Rentenansprüche richten sich sowohl nach der Pflegestufe als auch nach dem zeitlichen Aufwand. Hier eine Übersicht über die Beiträge:

Beitragszahlung der Pflegekassen an gesetzliche Rentenversicherung (Stand 2010)

Die Pflegepersonen werden im Rahmen der Arbeitsförderung nach SGB III als Berufsrückkehrer (§ 20 SGB III) bezeichnet und im Prinzip Eltern gleichgestellt, die nach der Kinderbetreuung wieder in die Erwerbstätigkeit zurückkehren. Detaillierte Auskünfte über die Fördermöglichkeiten erhält man bei der örtlichen Agentur für Arbeit oder im Internet unter www.arbeits-agentur.de.

7.2 Freistellung vom Arbeitsplatz zur Pflege Angehöriger (Pflegezeitgesetz)

Mit dem neuen Pflegezeitgesetz will der Gesetzgeber einen vergleichbaren Rechtsanspruch schaffen, wie es ihn im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Betreuung kranker Kinder gibt. Allerdings gibt es anders als bei Kindern für die Pflege von Angehörigen keinerlei Lohnfortzahlung.

Das Pflegezeitgesetz bietet zwei Leistungen an:

• Kurzfristige Arbeitsverhinderung (bis zu zehn Arbeitstage)

Diese Leistung ist gedacht, wenn bei akuten Krisen, Ausfall der normalen Pflegeperson oder auch nach Krankenhausaufenthalten Angehörige erst einmal einspringen und innerhalb kurzer Zeit die neue Versorgung organisieren. Beschäftigte erhalten dazu das Recht, bis zu zehn Arbeitstage kurzfristig von der Arbeit fernzubleiben, um einen nahen

Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation selbst zu versorgen oder seine Versorgung zu organisieren. Auf Verlangen hat der Beschäftigte eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen und der Erforderlichkeit vorzulegen. Eine Lohnfortzahlung findet in der Regel nicht statt (nur wenn sie [tarif-] vertraglich geregelt ist).

• Pflegezeit (bis zu seche Monate)

Beschäftigte sind von der Arbeit bis längstens sechs Monate freizustellen, wenn sie einen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegen (wollen). Dieser Anspruch besteht allerdings nur bei Betrieben mit mehr als 15 Beschäftigten. Der Beschäftigte (die Pflegeperson) muss die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen nachweisen. Die Ankündigungsfrist beträgt zehn Arbeitstage. Es müssen der Zeitraum und der Umfang der Freistellung angegeben werden. Auch eine teilweise Freistellung ist möglich, es sei denn, besondere betriebliche Gründe sprechen gegen eine teilweise Freistellung. Die Pflegezeit kann auch kürzer genommen und evtl. bis zur Höchstdauer verlängert werden. Die Pflegezeit endet, wenn häusliche Pflege nicht mehr möglich ist, vier Wochen nach Eintritt der veränderten Umstände (z. B. Tod des Pflegebedürftigen oder Umzug ins Pflegeheim). Ansonsten kann die Pflegezeit nur vorzeitig beendet werden, wenn der Arbeitgeber zustimmt.

Im Rahmen der kurzfristigen Arbeitsverhinderung und Pflegezeit besteht ein Kündigungsschutz. Nahe Angehörige im Sinne des Pflegezeitgesetzes sind folgende Gruppen:

• Großeltern, Eltern, Schwiegereltern

• Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft, Geschwister

• Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder des Ehegatten oder Lebenspartners, Schwiegerkinder und Enkelkinder.

Soziale Absicherung der Pflegeperson in der Pflegezeit

Wenn Beschäftigte im Rahmen der Pflegezeit nicht gesetzlich oder privat kranken- und pflegeversichert sind (z. B. über eine Familienversicherung), erstattet die Pflegekasse auf Antrag die notwendigen Mindestbeiträge zur Weiterversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegekasse (§ 44 a SGB XI). Im Einzelfall beraten die Kranken- und Pflegekassen zu Fragen der Weiterversicherung.

Der bisherige Versicherungsschutz der Kranken- und Pflegeversicherung endet mit Beginn der Pflegezeit! Deshalb ist es wichtig, sich schon bei der Ankündigung der Pflegezeit beraten zu lassen, wie die weitere Absicherung (z. B. über Ehepartner oder über Pflichtbeiträge durch die Pflegekassen) gewährleistet wird.

Über die Rentenversicherungsleistungen für Pflegepersonen (siehe oben) ist zumindest eine Weiterführung der gesetzlichen Rentenversicherung in der Regel sichergestellt.

8. Die Leistungen der Krankenversicherung

Neben den pflegerischen Leistungen der Pflegeversicherung gibt es auch Krankenpflegeleistungen im Rahmen der Krankenversicherung. Diese werden von einem Arzt verordnet, meistens dem Hausarzt, aber auch vom Facharzt oder dem Krankenhausarzt bei einer Entlassung aus dem Krankenhaus. Die Leistungen sind bei der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung einzureichen. Für die Pflege sind insbesondere folgende Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung wichtig:

• die häusliche Krankenpflege,

• die Haushaltshilfe und

• die Hilfsmittel der Krankenversicherung.

Weitere Informationen zu Leistungen wie der speziellen Palliativversorgung, der Kinderkrankenpflege oder der Soziotherapie erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse oder von Ihrer Pflegeeinrichtung (siehe Rückseite).

8.1 Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)

Durch die Leistungen der häuslichen Krankenpflege soll die ärztliche Therapie und Behandlung unterstützt, fortgesetzt und somit gesichert werden. Voraussetzung ist also immer eine ärztliche Behandlung. Im Auftrag des Arztes übernimmt eine Pflegekraft die Durchführung der ärztlich verordneten Leistungen.

Die häusliche Krankenpflege wird als Leistung zu Hause oder an sonstigen geeigneten Orten erbracht, an denen sich Versicherte regelmäßig aufhalten. Solche Orte sind beispielsweise die Wohnungen von Familienangehörigen, Kur- bzw. Urlaubsorte, Wohngemeinschaften oder der Arbeitsplatz. Bei Kindern kann dies auch der Kindergarten oder die Schule sein, ebenso bei Erwachsenen auch eine Werkstatt für Behinderte.

Krankenhausaufenthaltsvermeidung oder -verkürzung (§ 37 Abs. 1 SGB V)

Häusliche Krankenpflege zur Vermeidung oder Verkürzung eines Krankenhausaufenthalts kann verordnet werden,

• wenn eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist (z. B. wenn ein Versicherter im Sterben liegt)

• wenn eine Krankenhausbehandlung dadurch vermieden wird oder

• wenn eine Krankenhausbehandlung verkürzt wird (in diesen Fällen kann eine Verordnung auch zunächst direkt durch den Krankenhausarzt erfolgen).

Die häusliche Krankenpflege umfasst hierbei die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung.

Sicherungspflege (Behandlungspflege, § 37 Abs. 2 SGB V)

Zur Sicherung der ärztlichen Behandlung (beispielsweise, um den Blutzuckerwert stabil zu halten) kann der Arzt Behandlungspflegeleistungen verordnen, z. B. eine Insulininjektion, Medikamentengaben, Verbandswechsel.

Die Sicherungspflege unterstützt die ärztliche Behandlung und beinhaltet ausschließlich die Behandlungspflege. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wird im Rahmen dieser Leistung nur dann gewährt, wenn die Satzung einer Krankenkasse dieses ausdrücklich ermöglicht (siehe Seite 69). Damit entscheidet jede einzelne Krankenkasse, ob sie diese Leistungen ihren Versicherten zur Verfügung stellt.

8.1.1 Bedingungen der häuslichen Krankenpflege

Die Verordnung von häuslicher Krankenpflege ist nur möglich, wenn über die Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung hinaus folgende weitere Bedingung erfüllt ist:

„Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann." (Gesetzestext § 37 Abs. 3 SGB V).

„Übersetzt" heißt das: Wenn Angehörige, die im Haushalt wohnen oder andere Mitbewohner eines Patienten in der Lage sind, dem Patienten z. B. eine Insulininjektion zu geben, besteht zunächst kein Anspruch darauf, dass diese Leistung durch einen Pflegedienst erbracht wird.

Aber:

Es handelt sich hier um medizinische Leistungen, die der Arzt an Mitarbeiter von Pflegediensten delegiert. Weder der Patient selbst noch Angehörige oder Mitbewohner können verpflichtet werden, diese Leistungen selbst zu erbringen. Wer zu alt ist, es aus persönlichen Gründen nicht kann oder möchte, muss diese Leistung nicht selbst erbringen, sondern kann sie durch eine Pflegekraft eines Pflegedienstes durchführen lassen. Lebt der Versicherte allein, besteht in jedem Fall ein Anspruch.

Aus wirtschaftlichen Gründen fragen manchmal Krankenkassen zusätzlich direkt beim Versicherten oder bei seinen Angehörigen und Pflegepersonen nach, ob die Behandlungspflege nicht jemand „mitmachen" kann (meist bei Leistungen wie Medikamentengabe oder Insulininjektion). Freiwillig kann selbstverständlich auch die Tochter im ersten Beispiel die Medikamentengabe mit übernehmen, sie muss es aber nicht.

Es wird manchmal auch pauschal die Übernahme der Kosten von der Krankenkasse abgelehnt mit dem Hinweis, es gäbe ja eine Pflegeperson im Sinne der Pflegeversicherung. Dieser Ablehnungsgrund wäre nur dann zutreffend, wenn die Pflegeperson tatsächlich im gleichen Haushalt wohnt und dazu in der Lage und bereit ist, diese Leistungen auch durchzuführen (siehe auch Widerspruchsverfahren Seite 69).

8.1.2 Genehmigungsverfahren

Neben dem Arzt muss auch der Pflegedienst, der die Leistungen erbringt, die zu erbringenden Leistungen in das Verordnungsformular eintragen und es wird außerdem vom Versicherten selbst unterschrieben. Erst danach kann es bei der Krankenkasse eingereicht werden. In der Regel unterstützen oder organisieren die Pflegedienste diesen Ablauf. Grundsätzlich übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die vom Arzt verordnete Behandlungspflege erst einmal bis zu ihrer Entscheidung, wenn das Verordnungsformular bis zum dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag bei der Krankenkasse vorliegt (selbst wenn sie danach die Leistung ablehnt).

BEISPIEL: Die Verordnung vom Arzt wurde am Montag ausgestellt, am Donnerstag lag sie der Krankenkasse vor. Eine Woche später erhält der Versicherte (und der Pflegedienst) ein Schreiben, in dem die Krankenkasse die Leistung ablehnt. Bis zum Posteingang der Ablehnung übernimmt die Krankenkasse jedoch alle schon erbrachten Leistungen.

Die erstmalige Verordnung ist meist auf 14 Tage befristet. Mit entsprechender ärztlicher Begründung kann sie einen deutlich längeren Zeitraum umfassen. Die nachfolgenden Verordnungen können auch einen längeren oder sehr langen Zeitraum umfassen (z. B. bei Medikamentengabe auch mal einen Zeitraum von einem Jahr).

8.1.3 Freiwillige Satzungsleistungen

Viele Krankenkassen bieten als freiwillige Leistungen (so genannte Satzungsleistungen) im Rahmen der Sicherungspflege (siehe Seite 68) Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung an. Voraussetzung dafür ist, dass der Arzt sie verordnet und keine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Ihre Krankenkasse bzw. Ihr Pflegedienst kann Sie darüber informieren, ob Ihre Krankenkasse solche Leistungen vorsieht (auch die Stiftung Warentest veröffentlicht jährlich Leistungsübersichten der gesetzlichen Krankenkassen, die solche Leistungen übernehmen).

Darüber hinaus bieten einige Krankenkassen bei der Haushaltshilfe (siehe Seite 70) erweiterte Leistungen im Rahmen ihrer Satzung an.

8.1.4 Was tun bei einer Ablehnung der Verordnung?

Wird eine Verordnung oder ein Teil der verordneten Leistungen durch die Krankenkasse abgelehnt oder eingeschränkt, muss die Krankenkasse den Versicherten über die Gründe der Ablehnung informieren. Die Ablehnung muss begründet sein. Gegen eine Ablehnung kann der Versicherte Widerspruch einlegen.

Manchmal hat man den Eindruck, dass Krankenkassen Verordnungen standardmäßig ablehnen, ohne dass die Ablehnung sachlich begründet ist. Von daher ist eine kritische Prüfung einer Ablehnung immer zu empfehlen.

Oftmals erfolgt die Ablehnung mit Hinweis auf den MDK oder ein Gutachten des MDK. Für einen Widerspruch ist es deshalb hilfreich, sich dann diese Stellungnahme bzw. das Gutachten des MDK schicken zu lassen (der Versicherte hat ein Akteneinsichtsrecht gemäß § 25 SGB X, die Krankenkasse kann jedoch Kopierkosten in Rechnung stellen).

Nach Rücksprache mit dem Pflegedienst sollte auch der Arzt zu der abgelehnten Verordnung befragt werden. Bleibt der Arzt bei seiner bisherigen Therapie, sollte der Versicherte einen Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse einlegen. Dies kann formlos, schriftlich oder mündlich (zur Niederschrift) gegenüber der Krankenkasse erfolgen. Daraufhin muss die Krankenkasse prüfen, ob der Widerspruch berechtigt ist und ob sie ihren Bescheid ändert oder dabei bleibt. Erst wenn die Krankenkasse einen Widerspruchsbescheid erlassen hat, kann dagegen vor dem Sozialgericht geklagt werden.

Währenddessen kann der Pflegedienst die notwendige Leistung weiter erbringen, der Versicherte erhält hierüber jedoch eine Privatrechnung. Diese Kosten kann er sich im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V bei Erfolg des Widerspruchs von der Krankenkasse erstatten lassen. Im Zweifelsfall sollte hier ein zur Rechtsberatung zugelassener Experte gefragt werden (z. B. Rechtsanwalt).

Der bpa-Service

Sobald Sie eine Ablehnung erhalten, sprechen Sie umgehend mit Ihrem bpa-Pflegedienst. Er informiert Sie auch über das Projekt „Wir wollen, dass Sie Ihr Recht bekommen", mit dem einfach eine rechtliche Unterstützung möglich ist.

8.2 Hilfe im Haushalt durch die Krankenkasse (Haushaltshilfe § 38 SGB V)

Die Leistung „Haushaltshilfe" erhalten Versicherte dann, wenn sie selbst wegen einer Krankenhausbehandlung, einer Rehabilitation, einer Kur oder einer Krankheit den eigenen Haushalt nicht weiterführen können. Die weitere Voraussetzung ist, dass in diesem Haushalt (mindestens) ein Kind unter 12 Jahren oder ein behindertes Kind lebt und auf Hilfe angewiesen ist.

Der Anspruch besteht außerdem nur, soweit eine (andere) im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Die Leistung wird in der Regel über die Pflegeeinrichtungen erbracht. Wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen kann, kann sie im Einzelfall auch die Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe übernehmen.

Über die Satzung kann die einzelne Krankenkasse auch andere Fälle regeln, beispielsweise die Haushaltshilfe auch in Haushalten ohne Kinder (vergleichbar als freiwillige Leistung wie bei der häuslichen Pflege) (siehe Seite 69).

Fragen Sie Ihre Krankenkasse, welche Leistungen sie übernimmt.

8.3 Hilfsmittel der Krankenversicherung (§ 33 SGB V)

Die Hilfsmittel der Krankenversicherung sollen im Wesentlichen vier verschiedene Aufgaben erfüllen: Sie dienen dazu,

• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen (z. B. Inkontinenzhilfen),

• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,

• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden (z. B. ein Rollator zur Aufrechterhaltung und Stärkung der Mobilität) oder

• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

So genannte allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (z. B. elektrisches Messer) fallen nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherung.

Die wesentlichen Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V zusammengefasst, wobei das Verzeichnis selbst nicht abschließend ist.

Voraussetzung für eine Versorgung mit Hilfsmitteln der Krankenversicherung ist eine Verordnung (Rezept) eines Arztes.

Die Hilfsmittel werden, soweit es nicht Verbrauchsmaterialien wie Inkontinenzhilfen sind, meist leihweise zur Verfügung gestellt. Die Hilfsmittel, z. B. ein Rollator, gibt es in unterschiedlichen Ausstattungen. Die Kostenträger haben oftmals Festbeträge für einzelne Hilfsmittel festgelegt, so dass im Einzelfall der Versicherte auch noch einen Eigenanteil (nicht zu verwechseln mit der obligatorischen Zuzahlung) tragen muss. Dies gilt jedoch nicht bei leihweise überlassenen Hilfsmitteln.

Hinweis Inkontinenzversorgung

Inzwischen haben viele Krankenversicherungen direkte Verträge mit einzelnen Lieferanten geschlossen, über die man dann Inkontinenzmaterialien zu beziehen hat. Oftmals sind dann weniger oder keine Zuzahlungen notwendig, allerdings kann der Einzelne auch nicht mehr das Produkt frei wählen. Problematisch ist auch die Art der Lieferung, die in der Regel in großen Paketen erfolgt. Bei Problemen hierzu beschweren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse und informieren Sie parallel Ihre Pflegeeinrichtung.

8.4 Zuzahlungsregelung der Krankenversicherung

Für fast alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind Zuzahlungen vorgesehen (§ 61 f. SGB V); Kinder bis 18 Jahre sind in der Regel davon befreit. Jeder kennt beispielsweise die Praxisgebühr bei Ärzten oder die Zuzahlung bei Medikamenten. Auch für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege gibt es Zuzahlungen, ebenso bei den Hilfsmitteln.

Belastungsgrenzen (Zuzahlungsgrenze)

Zum Schutz vor finanzieller Überforderung sind für die Versicherten so genannte Belastungsgrenzen festgelegt, über die hinaus keine Zuzahlung mehr geleistet werden muss. Für alle Zuzahlungen gilt eine allgemeine Belastungsgrenze von 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine Belastungsgrenze von 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Dauerbehandlung bedeutet im Wesentlichen, dass die Kranken wenigstens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung sind. Pflegebedürftige der Pflegestufe II und III gelten als chronisch Kranke im Sinne dieser Definition. Seit 2008 gilt diese Regelung für jüngere chronisch Kranke nur noch, wenn sie sich regelmäßig an Gesundheits- bzw. Krebsfrüherkennungsuntersuchung beteiligen bzw. in so genannte strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) eingeschrieben sind (= teilnehmen).

Oftmals gibt es auch zusätzliche Behandlungsprogramme der Krankenkassen, bei deren Teilnahme die Zuzahlungen ebenfalls reduziert sind. Es kann auch sein, dass Pflegebedürftige an solchen Programmen teilnehmen, ohne die evtl. vorhandenen Vorteile zu kennen bzw. zu nutzen. Nähere Informationen erhalten Sie durch Ihre bzw. die zuständige Krankenkasse.

Für jede Zuzahlung erhält der Versicherte eine Quittung, beispielsweise von der Arztpraxis oder der Apotheke. Erreicht man die Zuzahlungsgrenze (durch Nachweis der einzelnen Belege), bescheinigt die Krankenkasse dies. Mit dieser Bescheinigung ist man von weiteren Zuzahlungen im laufenden Jahr befreit.

Man kann die Befreiung in der Regel auch schon am Jahresanfang erhalten, indem man den Zuzahlungsbetrag des Jahres pauschal an die Krankenkasse überweist und von dort eine Befreiungsbescheinigung erhält. Dann spart man sich das Sammeln der Belege und zahlt auf keinen Fall mehr als notwendig. Das Sammeln von Belegen lohnt sich nur, wenn man abschätzen kann, dass man die Zuzahlungsgrenze erreicht. Die Krankenkassen bieten oft auf ihren Internetseiten so genannte Zuzahlungsrechner an, auf denen man online die persönliche Belastungsgrenze anonym ermitteln kann.

Praxisfrage

„Wir wussten das nicht und haben daher bis jetzt alles selbst bezahlt!"

Wenn Sie die Quittungen noch haben, auch für das vergangene Jahr, können Sie diese bei den Krankenkassen einreichen mit der Bitte um Prüfung bzw. Rückzahlung zu hoher Zuzahlungen. Wenn Sie die Medikamente immer in der gleichen Apotheke gekauft haben, könnte diese auch einen entsprechenden „Kontoauszug" mit Ihren im letzten Jahr gekauften Medikamenten ausdrucken. Auch Arztpraxen können einem im Nachhinein die Praxisgebühr nochmals quittieren, wenn man die Einzelbelege verlegt hat. Meist lohnt sich der Aufwand auch für die Vergangenheit!

9. Private Dienstleistungen

Das Leben besteht nicht nur aus Behandlungspflege, „täglich wiederkehrenden Verrichtungen" oder Leistungskomplexen. Trotz Pflegebedürftigkeit gibt es noch viele Wünsche und Dinge, die man noch machen oder unternehmen will. Deshalb bieten viele Pflegeeinrichtungen weitere Dienstleistungen an, die privat bezahlt werden, z. B. viele bpa-Pflegedienste unter dem Namen ISE (Ihr-Service-Plus-Paket). Die Pflegeheime bieten ähnliche Zusatzleistungen an.

In der Regel gibt es zwei Varianten, wie Leistungen angeboten werden:

• in Form von definierten Leistungen (vergleichbar den pflegerischen Leistungskomplexen) oder

• nach Zeit: Gebucht wird eine konkrete Zeit, in der die Aktivitäten dann stattfinden.

BEISPIEL: Frau Schneider hat das Servicepaket 3 des bpa-ISE Katalogs: „Betreutes Wohnen in den eigenen vier Wänden" für ihre Mutter von ihrem bpa-Pflegedienst gebucht. Für eine Monatspauschale beinhaltet es folgende Dienstleistungen: Hausnotrufgerät einschließlich Anschluss und Betrieb, Schlüsselaufbewahrung, Beratung, regelmäßige Besuche. Darüber hinaus will sie, dass ihre Mutter jeden Donnerstag zwei Stunden lang spazieren geht. Das rechnet der bpa-Pflegedienst nach einem Stundensatz ab.

Einige Einrichtungen bieten die Dienstleistungen auch in Form von Guthabenkarten an. Dabei kauft man pauschal ein Guthaben an Punkten oder Zeit, das dann jeweils in Anspruch genommen werden kann. Grundsätzlich kann man alle privaten Dienstleistungen auch „verschenken". So schenkt beispielsweise der entfernt lebende Sohn seiner Mutter einen oder mehrere Spaziergänge: Er beauftragt die Pflegeeinrichtung, und diese rechnet direkt mit ihm ab.

Praxisfrage

„Warum kostet Spazierengehen Geld?"

Dazu gibt es Folgendes zu beachten:

• Der Mitarbeiter, der den Menschen bzw. Pflegebedürftigen begleitet, erhält ein Gehalt, das von der Pflegeeinrichtung bezahlt werden muss.

• Pflege ist zwar eine sehr persönliche und besondere Dienstleistung, aber eben auch nur eine Dienstleistung. Im alltäglichen Leben (vor der Pflegebedürftigkeit) ist es völlig normal, für alle möglichen Dienstleistungen Geld auszugeben, sei es das Eis in der Eisdiele, die Konzertkarte oder die Führung im Museum. Mit zunehmenden Einschränkungen verändern sich die Bedürfnisse und Wünsche, aber auch der Bedarf an Hilfen und Unterstützung. Nun kauft man sich statt einer Konzertkarte eben die Begleitung bei Spaziergängen ein.

Sie wünschen eine bestimmte Leistung, wissen aber nicht, ob ggf. die Pflegekasse oder die Krankenkasse diese übernimmt, oder Sie wollen diese selbst zahlen? Dann fragen Sie den Pflegeberater Ihrer bpa-Pflegeeinrichtung.

10. Sozialhilfeleistungen

Die Sozialhilfe, geregelt im SGB XII, ist eine Sozialleistung, die im System der sozialen Sicherheit die Funktion des untersten Auffangnetzes innehat. Sie kann als Geld-, Sach- oder auch als Dienstleistung erbracht werden; Regelfall ist jedoch die Geldleistung. Die Sozialhilfe stellt im Falle der Pflegebedürftigkeit dann Leistungen bereit, wenn andere Sozialleistungssysteme nicht oder nicht mehr greifen (Nachrangigkeitsgrundsatz). Sozialhilfeleistungen werden ausschließlich bei Bedürftigkeit gewährt. Die Inanspruchnahme von Sozialleistungen bedeutet daher grundsätzlich

• die Offenlegung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse,

• den Einsatz des Einkommens bis auf ein Taschengeld,

• die Heranziehung des Vermögens zu den Kosten,

• die Heranziehung der unterhaltspflichtigen Angehörigen (Ehegatte, Eltern und Kinder) zu den Kosten.

Wie auf Seite 59 bereits ausgeführt, übernimmt die Pflegeversicherung nicht die Kosten für Unterkunft und Verpflegung bei der stationären Pflege. Da die finanziellen Leistungen nach dem Pflege-Versicherungsgesetz (SGB XI) begrenzt sind, können ein weitergehender Bedarf bei umfassendem Pflege- und Betreuungsbedarf sowie die Unterkunfts-, Verpflegungs- und Investitionskosten auf entsprechenden Antrag hin von der Sozialhilfe gedeckt werden. Sofern Bedürftigkeit vorliegt, wird zusätzlich auch der so genannte weitere notwendige Lebensunterhalt übernommen. Dieser umfasst insbesondere eine Kleiderbeihilfe und einen Barbetrag zur persönlichen Verfügung. Dasselbe gilt in der Regel auch für die Kosten für notwendige Pflege bei Pflegebedürftigkeit unterhalb der Pflegestufe I (so genannte Pflegestufe 0).

Niemand muss aus finanziellen Gründen auf die Sicherheit der 24-Stunden-Betreuung verzichten, wenn es einen entsprechenden Bedarf gibt. Bei entsprechender Bedürftigkeit zahlt der Sozialhilfeträger den Betrag, den der Pflegebedürftige selber nicht aufbringen kann. Hierzu haben die Pflegeeinrichtungen, insbesondere die Heime, vertragliche Vereinbarungen mit dem Sozialhilfeträger geschlossen.

io.i bpa-Arbeitshilfe - Sozialhilfe und Unterhalt

Wer trägt die Kosten des Heimaufenthaltes oder der ambulanten Pflege, wenn die Leistungen der Pflegeversicherung sowie Eigenleistungen des Bewohners nicht ausreichen und unterhaltspflichtige Angehörige den gesetzlichen geschuldeten Unterhalt nicht zahlen?

In solchen Fällen werden die ungedeckten Heimkosten oftmals vom Sozialamt übernommen. Es prüft, inwieweit es im Rahmen eines gesetzlichen Forderungsüberganges Unterhaltspflichtige nach bürgerlichem Recht zur Zahlung heranziehen kann.

Typischerweise bereitet die komplexe Rechtsmaterie der Heranziehung Unterhaltspflichtiger im Rahmen der Sozialhilfe vielen Bewohnern und Angehörigen große Schwierigkeiten und hinterlässt mehr offene Fragen als Antworten, da gerade das Unterhaltsrecht einer ständigen Weiterentwicklung durch Rechtsprechung und Gesetzgebung unterliegt. Im konkreten Einzelfall empfiehlt sich daher nach wie vor die Inanspruchnahme einer rechtlichen Beratung.

Mit der nachfolgend dargestellten „bpa-Arbeitshilfe - Sozialhilfe und Unterhalt" wird versucht, in komprimierter Form einen ersten Überblick über die Thematik zu geben und Begrifflichkeiten zu klären (Stand: Januar 2010).

bpa-Arbeitshilfe - Sozialhilfe und Unterhalt

Informationen zur Heranziehung Unterhaltspflichtiger zur Sozialhilfe

Wann kann das Sozialamt Unterhalt fordern?

Wenn das Sozialamt Leistungen erbringt, so kann kraft Gesetzes ein sog. Forderungsübergang an Unterhaltspflichtige erfolgen. Das heißt, das Sozialamt kann im eigenen Namen die Aufwendungen für den Unterhalt des Sozialhilfeempfängers (Leistungsberechtigter) gegenüber den Unterhaltsverpflichteten geltend machen, §§ 93 bis 95 SGB XII.

Von wem kann die Sozialbehörde Unterhalt fordern?

Bevor das Sozialamt Sozialhilfe leistet, wird geklärt, ob nahestehende Personen unterhaltspflichtig gegenüber dem Leistungsberechtigten sind. Es wird unterschieden zwischen

• gesteigert Unterhaltspflichtigen,

• normal Unterhaltspflichtigen und

• nicht Unterhaltspflichtigen.

Gesteigert Unterhaltspflichtige

Gesteigert Unterhaltspflichtige müssen einen höheren Unterhalt leisten und können einen geringeren Selbstbehalt beanspruchen. Gesteigert unterhaltspflichtig sind nur Verwandte ersten Grades. Das betrifft:

• Eltern gegenüber ihren minderjährigen und unverheirateten Kindern. Dies gilt nicht, wenn eine minderjährige Unterhaltspflichtige schwanger ist oder ihr leibliches Kind bis zur Vollendung seines sechsten Lebensjahres betreut,

• Ehegatten untereinander, auch getrennt lebende und geschiedene Ehegatten,

• eheähnliche Gemeinschaft.

Normal Unterhaltspflichtige

Normal Unterhaltspflichtige müssen einen niedrigeren Unterhalt leisten und können einen höheren Selbstbehalt beanspruchen. Normal unterhaltspflichtig sind unter anderem:

• Eltern für ihre volljährigen Kinder; d.h. ab dem 18. Lebensjahr haben die Eltern keine gesteigerte Unterhaltspflicht mehr,

• volljährige Kinder für ihre Eltern; d.h. auch für die Unterbringungskosten in Heimen sind die Kinder vom Sozialhilfeträger nur in geringerem Umfang heranziehbar.

Nicht unterhaltspflichtig

Nicht unterhaltspflichtig sind die folgenden Verwandten:

• Geschwister untereinander,

• Enkel für ihre Großeltern sowie Großeltern für ihre Enkel,

• Verschwägerte untereinander,

• Schwiegertöchter oder -söhne für Schwiegereltern sowie Schwiegereltern für ihre Schwiegertöchter oder -söhne.

Wie wird der Unterhalt generell berechnet?

Die Berechnung der Unterhaltsleistung nach den sozialhilferechtlichen Bestimmungen gestaltet sich grundsätzlich folgendermaßen:

Zuerst wird der so genannte ungedeckte Bedarf des Leistungsberechtigten ermittelt. Der Leistungsberechtigte muss zunächst selbst, soweit dies zumutbar ist, eigene Mittel einbringen. Das zur Verfügung stehende Einkommen muss daher unter Beachtung der unten stehenden Ausnahmen zunächst voll zur Deckung des eigenen Bedarfs eingesetzt werden. Dann ermittelt das Sozialamt z. B. bei Unterbringung im Pflegeheim den Fehlbetrag zwischen eigenem Einkommen des Leistungsberechtigten und den Pflegekosten. Dieser ungedeckte Bedarf wird vom Träger der Sozialhilfebehörde übernommen.

In welcher Höhe kann der Unterhaltspflichtige nach Sozialhilferecht mit seinem Einkommen herangezogen werden?

Ehegatten müssen für ihren im Pflegeheim lebenden Partner nicht ihr gesamtes Einkommen für den Unterhalt einsetzen. Gleiches gilt ebenfalls für unterhaltspflichtige Kinder gegenüber ihren im Heim lebenden Eltern.

In diesem Zusammenhang ist allerdings auf die umstrittene Auslegung des Einkommensbegriffs im neu eingefügten § 82 Abs. 4 SBG XII hinzuweisen. In einigen bayerischen Bezirken hat das zu einer verschärften Heranziehung des in der eigenen Häuslichkeit verbleibenden Ehepartners zu den Kosten der Heimunterbringung geführt. Diese erheblich höhere Kostenbelastung des unterhaltspflichtigen Ehegatten kann mitunter die Vermögenssituation des in der eigenen Häuslichkeit verbleibenden Ehepartners auf Sozialhilfeniveau herabsetzen.

Ehegatten

Nach den Unterhaltsrichtsätzen der so genannten Düsseldorfer Tabelle hat der unterhaltspflichtige erwerbstätige Ehegatte einen monatlichen notwendigen Eigenbedarf i.H.v. 900,00 Euro, ein nicht erwerbstätiger unterhaltspflichtiger Ehegatte i.H.v. 770,00 Euro (Stand Januar 2010).

Volljährige Kinder

Die Sozialämter orientieren sich beim Selbstbehalt der Kinder ebenfalls an der „Düsseldorfer Tabelle". Danach beträgt der Selbstbehalt monatlich 1.400,00 Euro, zuzüglich der Hälfte des darüber hinausgehenden Einkommens sowie mindestens 1.050,00 Euro für den mit dem Unterhaltspflichtigen zusammenlebenden einkommenslosen Ehegatten. Die Unterhaltspflicht für die Kinder variiert nach Alter und Familieneinkünften zwischen 317,00 Euro und 781,00 Euro (Stand Januar 2010).

Nach einem Grundsatzurteil des Bundesgerichtshofes vom 23. Oktober 2002 (XII ZR 266/99) brauchen die Unterhaltspflichtigen allerdings keine spürbaren und dauerhaften Einschränkungen ihres Lebensstils hinzunehmen. Vor allem muss genügend Geld bleiben, mit dem sie ihre eigene angemessene Altersvorsorge sichern können. Welcher konkrete Betrag den unterhaltspflichtigen Kindern verbleiben muss, lässt der Bundesgerichtshof dabei offen. Das ist eine Einzelfallentscheidung des Sozialamts, welches aber bei der Ermittlung des Selbstbehalts nicht mehr schematisch (nach Tabelle) vorgehen darf.

Nach dem jüngsten Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 7.6.2005 (1 BvR 1508/96) wird dem Kindesunterhalt gegenüber dem Elternunterhalt vorrangiges Gewicht verliehen. Die Belastung erwachsener Kinder durch die Pflicht zur Zahlung von Elternunterhalt soll unter Berücksichtigung ihrer eigenen (finanziellen) Lebenssituation in Grenzen gehalten werden.

Was ist unter Einkommen im sozialrechtlichen Sinne zu verstehen?

Zum Einkommen gehören alle Einkünfte in Geld oder Geldeswert (Sachbezüge), z. B. Arbeitslohn, Krankengeld, Renten, Unterhaltszahlungen, Untermietbezüge, Zinsen. Das Einkommen muss dem Hilfesuchenden tatsächlich zur Verfügung stehen (Grundsatz der bereiten Mittel).

Bestimmte Einkünfte zählen kraft ausdrücklicher Bestimmung nicht als Einkommen:

• Leistungen aus der Arbeitslosenversicherung,

• Grundrenten,

• Erziehungsgeld,

• öffentlich-rechtliche Leistungen, die ausdrücklich zu einem anderen Zweck als der Hilfe zum Lebensunterhalt gewährt werden (z. B. Pflegegeld aus der Unfallversicherung, Wohngeld).

Auch muss das Einkommen um folgende Bestandteile bereinigt werden:

• auf das Einkommen entrichtete Steuern,

• Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung, einschl. der Beiträge der Arbeitslosenversicherung,

• Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen,

soweit diese Beträge gesetzlich vorgeschrieben oder nach Grund und Höhe angemessen sind (z. B. Einbruch-, Diebstahls-, Feuer-, Hausrat-, Haftpflicht-, Kranken-, Rechtsschutzversicherung),

• die mit der Erzielung des Einkommens verbundenen notwendigen Ausgaben (z. B. Aufwendungen für Arbeitsmittel, Fahrten zum Arbeitsplatz, Beiträge zu Berufsverbänden).

• Kreditkosten für angemessene Anschaffungen (z. B. Zins- und Tilgungsbeträge für das Eigenheim).

Nicht absetzbar vom Einkommen sind bei der Einkommensbereinigung grundsätzlich folgende Aufwendungen:

• in der Regel Kfz-Haftpflichtversicherungsbeiträge,

• Rundfunk- und Fernsehgebühren,

• Kosten für Tages- und Rundfunkzeitungen,

• Kosten für Krankenhaus-Tagegeldversicherungen,

• Beiträge zu Sparverträgen.

In welcher Höhe kann der Unterhaltspflichtige nach Sozialhilferecht mit seinem Vermögen herangezogen werden?

Neben dem Einkommen ist zur Deckung des ungedeckten Bedarfs auch Vermögen einzusetzen. Ist Vermögen vorhanden, so ist es, soweit es sich nicht um Schonvermögen handelt, grundsätzlich zur Deckung des ungedeckten Bedarfs heranzuziehen. Dies ist dann bedeutsam, wenn aufgrund des (niedrigen) Einkommens des Unterhaltsverpflichteten eine Inanspruchnahme hinsichtlich des Einkommens nicht oder nur teilweise möglich ist und noch ein ungedeckter Bedarf verbleibt.

Zum „Vermögen" im Sinne des SGB XII gehört das gesamte verwertbare Vermögen. Damit werden alle beweglichen und unbeweglichen Sachen, Forderungen und sonstige Vermögenswerte erfasst, die verwertet werden können.

Nicht zur Unterhaltspflicht herangezogen werden kann das so genannte Schonvermögen, z. B.:

• Vermögen, das aus öffentlichen Mitteln zum Aufbau oder zur Sicherung einer Lebensgrundlage oder zur Gründung eines Hausstandes gewährt wird,

• angemessener Hausrat (wobei die bisherigen Lebensverhältnisse des Hilfesuchenden zu berücksichtigen sind),

• Gegenstände, die zur Aufnahme oder zur Fortsetzung der Berufsausbildung oder der Erwerbstätigkeit unentbehrlich sind,

• Familien- und Erbstücke, deren Veräußerungen für den Hilfesuchenden oder seine Familie eine besondere Härte bedeuten würde,

• Gegenstände, die zur Befriedigung geistiger, besonders wissenschaftlicher oder künstlerischer Bedürfnisse dienen und deren Besitz kein Luxus ist,

• kleinere Barbeträge.

Zum Schonvermögen zählt auch ein angemessenes Hausgrundstück, besonders ein Familienheim, wenn der Hilfesuchende das Hausgrundstück allein oder zusammen mit Angehörigen, denen es nach seinem Tode weiter zur Wohnung dienen soll, ganz oder teilweise bewohnt (keine Mehrfamilienhäuser, Appartementhäuser, Geschäftsgebäude). Die Angemessenheit bestimmt sich dabei nach der Zahl der Bewohner, dem Wohnbedarf, der Grundstücks- beziehungsweise der Hausgröße, dem Zuschnitt und der Ausstattung des Wohngebäudes sowie dem Wert des Grundstücks einschließlich des Wohngebäudes.

Selbst wenn ein Ehegatte in einem Pflegeheim untergebracht wird, verliert das Eigenheim seine Schonvermögenseigenschaft nicht, wenn es durch den anderen Ehegatten (gegebenenfalls mit weiteren Angehörigen) bewohnt wird.

Allerdings ist das Eigenheim als Schonvermögen nur auf Zeit vor einem Zugriff des Sozialamts geschützt. Denn nach dem Tod des Leistungsberechtigten ist dessen Erbe grundsätzlich zum Ersatz der innerhalb von zehn Jahren vor dem Erbfall aufgewendeten Sozialhilfekosten verpflichtet, wobei diese Haftung auf den Wert des Nachlasses begrenzt ist.

Wenn eine Immobilie im Wege vorweggenommener Erbfolge auf einen oder mehrere Erben übertragen wird, muss bedacht werden, dass das Sozialamt auch Anspruch auf etwaige Schenkungen aus den vergangenen zehn Jahren erheben kann. Es ist also bedenkenswert, dass Vermögensverfügungen schon zu Lebzeiten und frühzeitig getroffen werden, wenn man sich über die Modalitäten in der Familie einig wird. Liegen zwischen einer Schenkung und der Inanspruchnahme durch das Sozialamt mehr als zehn Jahre, so ist eine Schenkung und auch Teilschenkung durch das Sozialamt nicht mehr angreifbar. Andernfalls könnte das Sozialamt die Schenkung anfechten und das begünstigte Kind/Enkelkind zur Zahlung eines angemessenen Entgelts für das Geschenk verpflichten, z. B. in Form regelmäßiger Zuschüsse zu den laufenden Kosten oder eine höhere Einmalzahlung.

Unterhaltspflicht von Eltern gegenüber behinderten oder pflegebedürftigen volljährigen Kindern - § 94 SGB XII

Leistet das Sozialamt bei volljährigen behinderten oder pflegebedürftigen Kindern Eingliederungshilfe oder Hilfe zur Pflege, dann zahlen deren Eltern einen pauschalen Unterhaltsbeitrag von maximal 31,07 € monatlich, ohne Überprüfung des Einkommens und Vermögens der Eltern. Leistet das Sozialamt bei volljährigen behinderten oder pflegebedürftigen Kindern Hilfe zum Lebensunterhalt, dann zahlen deren Eltern einen pauschalen Unterhaltsbeitrag von maximal 23,90 € monatlich, ohne Überprüfung des Einkommens und Vermögens der Eltern. Treffen beide Pauschalen zusammen, wird insgesamt ein monatlicher Pauschalbetrag von gegenwärtig maximal 54,97 € von den Eltern verlangt.

Die Eltern müssen o.g. pauschale Unterhaltsbeiträge nicht zahlen, wenn sie selbst Hilfe zum Lebensunterhalt bekommen oder diese Unterhaltsbeitragszahlung eine unzumutbare Härte für sie bedeuten würde.

Welche Verfahrensgrundsätze sind zu beachten?

Die Sozialhilfebehörden können vom Unterhaltspflichtigen Auskunft über Einkommen oder Vermögen fordern. Gegen diese Auskunftsverpflichtung kann man sich nach der derzeitigen Rechtsprechung nicht wehren. Die Auskunftsverpflichtung kann notfalls mit Zwangsmaßnahmen wie Zwangsgeld erzwungen werden. Auskunftserteilung bedeutet noch nicht, dass Unterhalt auch tatsächlich gezahlt werden muss. Wenn die geforderte Auskunft vorliegt, wird von der Sozialhilfebehörde ermittelt, ob und ggf. in welcher Höhe der Unterhaltspflichtige an das Sozialamt Unterhalt für den Sozialhilfeempfänger zahlen muss. So beurteilen die Sozialämter auch regional unterschiedlich im Rahmen ihres Ermessensspielraumes, was zum Einkommen zählt und was als Schonvermögen zu berücksichtigen ist.

Wird der vermeintlich Unterhaltspflichtige nach Prüfung seiner Einkommens- und Vermögenssituation vom zuständigen Sozialhilfeträger schriftlich aufgefordert, einen bestimmten Unterhaltsbetrag zu leisten, gilt folgendes Verfahren:

Bei der Aufforderung zur Zahlung an den Sozialhilfeträger handelt es sich nicht um einen Bescheid, der einem Verwaltungsakt entspricht. Deshalb ist gegen diese Zahlungsaufforderung auch kein Widerspruch einzulegen, wenn der mutmaßliche Unterhaltspflichtige der Ansicht ist, dass ein Anspruch des Sozialhilfeträgers gegen ihn nicht besteht. Er muss zunächst nicht gegen die Zahlungsaufforderung vorgehen. Vielmehr hat der Sozialhilfeträger den von ihm behaupteten Anspruch vor Gericht geltend zu machen, da über diese Ansprüche der Sozialbehörde gem. § 94 Abs. 5 SGB XII im Zivilrechtsweg zu entscheiden ist.

11. Steuerliche Berücksichtigung von Ausgaben für die Pflege

Seit Februar 2010 sind die bestehenden Steuervergünstigungen für pflegebedürftige Menschen und ihre Familien einfacher und unbürokratischer. Konkret geht es dabei um den Steuerabzug für „haushaltsnahe Dienstleistungen", der gestattet, 20 Prozent der Kosten für Dienstleistungen in Privathaushalten direkt von der Einkommensteuerschuld abzuziehen. Zu diesen Dienstleistungen gehören auch Pflege- und Betreuungsleistungen. Der Steuervorteil gilt für Gesamtkosten bis zu einer Höhe von 20.000 Euro, so dass maximal 4.000 Euro abgezogen werden können (s. § 35 a Abs. 2 EStG).

Die neuen Vorschriften stellen klar, dass durch die Pflegekassen ausgezahltes Pflegegeld nicht auf den Steuervorteil angerechnet wird, da es nicht zweckgebunden für bestimmte Aufwendungen ausgezahlt wird. Dies gilt auch, wenn Angehörige für die Kosten aufkommen und das Pflegegeld an sie weitergeleitet wird. Damit können pflegebedürftige Menschen und ihre Familien, die sich für den Bezug von Pflegegeld entscheiden und zur Entlastung einen professionellen Pflegedienst beauftragen, in vollem Umfang von der Steuervergünstigung profitieren. Denn die Kosten für Pflege- und Betreuungsleistungen, die nicht durch die Pflegeversicherung gedeckt werden, und für die der Pflegedienst eine Rechnung erstellt, sind so steuerlich abzugsfähig.

BEISPIEL: Ein pflegebedürftiger Steuerpflichtiger der Pflegestufe II erhält Pflegegeld. Er wird von seiner Tochter gepflegt, an die er das Pflegegeld weiterreicht. Zu ihrer Unterstützung beauftragt die Tochter gelegentlich zusätzlich einen professionellen Pflegedienst. Die Aufwendungen hierfür haben 2009 insgesamt 1.800 € betragen. Die Kosten hat die Tochter getragen. Bei der Beauftragung des Pflegedienstes handelt es sich um die Inanspruchnahme von Pflege- und Betreuungsleistungen im Sinne des § 35 a Abs. 2 Satz 2 EStG, für die die Tochter eine Steuerermäßigung in Anspruch nehmen kann. Das an sie weitergeleitete Pflegegeld ist nicht anzurechnen. Die Steuerermäßigung für die Pflege- und Betreuungsleistungen wird bei der Tochter für den Veranlagungszeitraum 2009 wie folgt berechnet:

20 % von 1.800 € = 360 €. Die Tochter kann 360 € als Steuerermäßigungsbetrag in Anspruch nehmen.

Sachleistungen (wie die Leistungskomplexe der Körperpflege oder Hilfe beim Essen) werden direkt mit der Pflegeversicherung abgerechnet und können nicht abgesetzt werden. Die speziellen Leistungen für Menschen mit dementiellen Erkrankungen (sog. zusätzliche Betreuungsleistungen für Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf) gem. § 45 b SGB XI in Höhe von 100 Euro bzw. 200 Euro monatlich können ebenfalls nicht steuermindernd geltend gemacht werden. Da i.d.R. die von der Pflegekasse gezahlten Sachleistungsbeträge sowie die Beträge für die Betreuungsleistungen nicht ausreichen, zahlen aber der Versicherte oder seine Angehörigen häufig einen Eigenanteil aus eigener Tasche. Diese Privatzahlungen, die nicht von der Pflegekasse übernommen werden und die aufgrund der Rechnung des Pflegedienstes auf dessen Konto überwiesen werden, können steuermindernd geltend gemacht werden.

Zur Inanspruchnahme des vollen Steuerabzugs muss das Vorliegen einer Pflegestufe nicht mehr nachgewiesen werden.

Gestrichen wurde in den neuen Verwaltungsvorschriften der Hinweis, dass der Pflege-Pauschbetrag in Höhe von 924 Euro von pflegenden Angehörigen nicht in Anspruch genommen werden kann, wenn gleichzeitig eine Steuerermäßigung für Pflege- und Betreuungsleistungen beantragt wird. Die beiden Steuervorteile können demnach - bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen - auch nebeneinander greifen.

Zur Erklärung

Wegen der außergewöhnlichen Belastungen, die einem Steuerpflichtigen durch die Pflege einer Person erwachsen, die nicht nur vorübergehend hilflos ist, kann er einen Pauschbetrag von 924 Euro im Kalenderjahr geltend machen (Pflege-Pauschbetrag), wenn er dafür keine Einnahmen erhält (§ 33 b Abs. 6 EStG). Bisher war es so, dass entweder dieser Pauschbetrag in Anspruch genommen werden oder aber eine Berücksichtigung haushaltsnaher Dienstleistung gem. § 35 a Abs. 2 EStG erfolgen konnte. Nun ist beides möglich.

Besondere Regelung für Heimbewohner

Für Steuerpflichtige, die in einem Alten- oder Pflegeheim wohnen, gelten besondere Regelungen:

Die Steuerermäßigung nach § 35a EStG kann nur in Anspruch genommen werden, wenn sich der eigenständige und abgeschlossene Haushalt in einem Heim, z. B. einem Pflegeheim oder einem Wohnstift, befindet. Dabei müssen die Räumlichkeiten des Steuerpflichtigen nach ihrer Ausstattung für eine Haushaltsführung geeignet sein (Bad, Küche, Wohn- und Schlafbereich), individuell genutzt werden können (Abschließbarkeit) und eine eigene Wirtschaftsführung des Steuerpflichtigen nachgewiesen oder glaubhaft gemacht werden. Insofern dürfte die Möglichkeit der Inanspruchnahme der steuerlichen Absetzbarkeit in der Regel nicht gegeben sein.

Zu den begünstigten haushaltsnahen Dienstleistungen bei einer Heimunterbringung gehören folgende Leistungen:

• im Haushalt des Steuerpflichtigen durchgeführte und individuell abgerechnete Leistungen (z. B. Reinigung des Appartements, Pflege- oder Handwerkerleistungen im Appartement)

• Hausmeisterarbeiten, die Gartenpflege sowie kleinere Reparaturarbeiten

• Dienstleistungen des Haus- und Etagenpersonals sowie die Reinigung der Gemeinschaftsflächen, wie Flure, Treppenhäuser und Gemeinschaftsräume

• die Tätigkeit von Haus- und Etagendamen, deren Aufgabe neben der Betreuung des Bewohners noch zusätzlich in der Begleitung des Steuerpflichtigen, dem Empfang von Besuchern und der Erledigung kleiner Botengänge besteht

• Aufwendungen für die Möglichkeit, bei Bedarf bestimmte Pflege- oder Betreuungsleistungen in Anspruch zu nehmen

Das gilt jeweils auch für die von dem Heimbetreiber pauschal erhobenen Kosten, sofern nachgewiesen ist, dass die abgegoltene Dienstleistung gegenüber dem Heimbewohner tatsächlich erbracht worden ist. Auch weitere haushaltsnahe Dienstleistungen, die im Bedarfsfall vom Bewohner in Anspruch genommen werden, können angerechnet werden, wenn hierzu ein Nachweis erbracht wird. Das gilt sowohl für Dienstleistungen des Heimbetreibers selbst, ggf. mittels eigenen Personals, als auch für Dienstleistungen eines externen Anbieters.

Weitere Informationen hierzu sind unter www.bundesfinanzministerium.de erhältlich (in die Suchmaske „haushaltsnahe Dienstleistungen" eingeben, bei den Ergebnissen die beiden Dokumente mit Datum vom 22.02.2010 anklicken).

12. Benotung von Pflegeeinrichtungen („Pflege-TÜV")

Alle Pflegedienste und alle Pflegeheime in Deutschland werden regelmäßig einmal im Jahr unangemeldet überprüft. Die Ergebnisse dieser Prüfungen werden in Form von Noten in der Pflegeeinrichtung selbst und im Internet veröffentlicht (z.B. www.pflegelotse.de). Pflegebedürftige und ihre Angehörigen erhalten dadurch Hinweise zur Qualität der Einrichtung. Allerdings sollten alle, die auf der Suche nach einem passenden, qualitativ hochwertigen Pflegeangebot für sich selbst oder für einen pflegebedürftigen Angehörigen sind, den Blick nicht nur auf die Gesamtbewertung richten. Weit aussagekräftiger für den individuellen Pflege- und Betreuungsbedarf sind die Einzelbenotungen der unterschiedlichen Leistungsbereiche. Am besten ist es, wenn man in die Einrichtungen und zu den Pflegediensten geht und sich dort selbst ein Bild von der Situation vor Ort macht und mit den von diesen versorgten Menschen und deren Angehörigen spricht.

13. Hilfreiche Informationsmaterialien und Adressen

13.1 Informationsmaterialien

13.1.1 Gesetzestexte

Auf der Internetseite www.gesetze-im-internet.de finden sich auch alle Sozialgesetzbücher:

13.1.2 Richtlinien

13.1.3 Broschüren

Zahlreiche Organisationen, Verbände und Pflegekassen stellen kostenloses Informationsmaterial rund um das Thema Pflege und zu einzelnen Erkrankungen zur Verfügung. Im Folgenden finden sich einige ausgewählte Broschüren sowie deren Bezugsquellen.

• Betreuungsrecht: Hierzu wurde eine Broschüre vom Bundesministerium der Justiz (Grundzüge des Betreuungsrechts, Vorsorgevollmachten) herausgegeben. Die Broschüre kann im Internet unter www.bmj.bund.de (> Service> Publikationen > Betreuungsrecht) heruntergeladen werden.

• Demenz: Es können verschiedene Broschüren zum Thema Demenz kostenlos bei der Deutschen Alzheimer Gesellschaft bestellt werden: www.deutsche-alzheimer.de (> Informationsmaterialien > Broschüren zum Bestellen)

• Krebs: Die Deutsche Krebshilfe bietet kostenlose Informationen und Ratgeber rund um das Thema Krebs: http://www.krebshilfe.de/material-fuer-betroffene.html

Weitere Themen insbesondere auch für pflegende Angehörige: Dekubitus - Ernährung im Alter - Kinderpflege - Multiple Sklerose - Schlaganfall - Sturzprophylaxe - Vorsorge für den Ernstfall (Patientenvollmacht) - Zu Hause pflegen

Zu diesen Themen erhalten Sie Broschüren bei den Pflegekassen z. B. www.barmer-gek.de, www.dak.de,www.kkh-allianz.de,www.tk-online.de und bei den Pflegeberatern der bpa-Pflegedienste.

13.2 Adressen

Der bpa und seine Landesgeschäftsstellen

Unter dem Dach des bpa sind über 6.500 Pflegeeinrichtungen in Deutschland organisiert. Eine davon hat Ihnen diese Broschüre überreicht (Adresse siehe Rückseite). Informationen zu seinen Mitgliedern finden Sie auch auf unserer Internetseite www.bpa.de. Dort gibt es auch eine „Mitgliedersuche", mit der Sie schnell bei Ihnen in der Nähe eine bpa-Einrichtung finden.

Übersicht bpa-Landesgeschäftsstellen: